Afgørelse om afslag på invaliderente grundet manglende dokumentation for dækningsberettigende erhvervsevnetab

Tidslinje over centrale begivenheder:

Oversigt over forsikringsbetingelser:

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Principalt: Forsikringstageren gør gældende, at hendes erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad siden 1. september 2022, og at hun derfor er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse under den oprindelige PFA Erhvervsevne-ordning (50% nedsættelse). Hun anfører, at hendes raskmelding til kommunen i forbindelse med uddannelsesstart var en nødvendighed for at forsøge at genvinde erhvervsevnen, og ikke et udtryk for fuld helbredelse.
• Subsidiært: Hun anfører, at hun efter 1. december 2022 er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse under PFA Plus Privat-ordningen, da hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3.
• Hun fremhæver, at der foreligger lægelig og kommunal dokumentation for et sammenhængende sygeforløb og et dækningsberettigende erhvervsevnetab, og at hun ikke var egnet til omskoling.

PFA Pensions påstande:

• PFA Pension fastholder, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke har været nedsat i dækningsberettigende grad i de relevante perioder (mindst 50% fra 1. september 2022 og mindst 2/3 fra 1. december 2022).
• Selskabet anfører, at forsikringstagerens raskmelding og påbegyndelse af fuldtidsuddannelse skal sidestilles med varetagelse af et fuldtidsarbejde. Ifølge forsikringsbetingelserne (PFA Erhvervsevne, punkt 6.1.1.3) anses erhvervsevnen ikke for nedsat, hvis den forsikrede er egnet til omskoling, uddannelse eller revalidering.
• PFA henviser til forsikringstagerens egen udtalelse fra oktober 2022, hvor hun angav, at der var sket "klare forbedringer", og at et stop af udbetalingerne ville være "på sin plads".
• Selskabet bestrider, at sygemeldingen i januar 2023 skyldtes en helbredsmæssig forværring, men snarere at skånehensyn ikke kunne tilgodeses i praktikken. PFA fremhæver, at forsikringstageren i perioder har arbejdet op til 17-20 timer ugentligt med 100% effektivitet, og at sociale belastninger (familiemedlems sygdom) har haft betydelig indflydelse på hendes tilstand.
• PFA understreger, at kommunale vurderinger, såsom visitering til fleksjob, ikke er bindende for forsikringsselskabet, da de bygger på andre kriterier. Det fremgår af kommunale akter, at forsikringstageren er omfattet af reglerne for forlængelse af sygedagpenge iht. Lov om sygedagpenge § 27, stk. 1.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelig og kommunal dokumentation, herunder lægejournaler, neuropsykologiske vurderinger, fysioterapeutjournaler og jobcenter-notater. Disse dokumenter beskriver forsikringstagerens symptomer (hovedpine, træthed, tinnitus, koncentrationsbesvær, synsvanskeligheder), behandlingsforløb og vurderinger af hendes funktionsniveau og arbejdsevne over tid. Der er uenighed om, hvorvidt de subjektive klager stemmer overens med de objektive fund og den dokumenterede helbredsmæssige forbedring.