Afgørelse om afvisning af invalidesum efter gruppelivsforsikring

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager, der via sin ansættelse var omfattet af en gruppelivsordning med dækning i form af invalidesum ved en varig invaliditet på mindst 50 %. Klageren er utilfreds med, at Topdanmark Forsikring A/S har afvist at udbetale invalidesummen.

Sagens baggrund

Klageren, født i 1985, har en HHX-uddannelse og har været ansat i forsikringsbranchen. Hun har været ude for flere ulykker, herunder et fald fra en hest i 2007 og to bilpåkørsler i 2008, som har medført nakke- og hovedproblemer.

Efter den første bilpåkørsel i juli 2008 var der kun en enkelt sygedag, men efter den anden påkørsel i november 2008 var hun sygemeldt i længere tid. Hun blev opsagt fra sin stilling den 30/6 2009 på grund af sygefravær, og forsikringen ophørte den 30/6 2012.

Parternes argumenter

Klageren hævder, at hendes erhvervsevne varigt er nedsat med mere end 50 % på grund af følgerne af ulykkerne, og at dette var tilfældet inden forsikringens udløb den 30. juni 2012. Hun henviser til lægelige erklæringer og til, at hun er tilkendt førtidspension.

Topdanmark Forsikring A/S afviser at udbetale invalidesummen, da de mener, at det ikke er dokumenteret, at klagerens erhvervsevne varigt er nedsat med mindst 50 % i ethvert erhverv på grund af helbredsmæssige forhold på udløbstidspunktet den 30. juni 2012. Selskabet henviser til, at klageren har fået midlertidig førtidspension, og at der er mulighed for bedring af hendes tilstand. De har også fremlagt Instagram-fotos, der viser klageren dyrke motion, hvilket de mener er i modstrid med hendes klager over smerter og overfølsomhed.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hendes erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 50 % inden den 30/6 2012. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale invalidesummen.

Begrundelse for afgørelsen:

• Der forelå modstridende vurderinger i sagen.
• Klageren, på grund af sin unge alder og lidelsens karakter, måtte formodes at have gode muligheder for at opnå en gradvis bedring af sin erhvervsevne over tid.
• De offentlige myndigheder gav afslag på første ansøgning om førtidspension den 6/9 2012, efter forsikringens ophør, idet der måtte forventes en gradvis bedring af erhvervsevnen over tid.
• Klageren først et halvt år efter forsikringens udløbstidspunkt blev tilkendt førtidspension med kontrol om 5 år, idet myndighederne vurderede, at det ikke kunne udelukkes, at der over tid kunne indtræde en vis bedring af hendes arbejdsevne, således at hun kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet, f.eks. i et fleksjob.