Afslag på dækning af Respreeza-behandling for alfa-1-antitrypsinmangel

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Begrundelsen er, at forsikringen ikke dækker udgifter til medicin, medmindre den er ordineret i forbindelse med hospitalsindlæggelse, og klageren ikke har været indlagt. Selvom de særlige vilkår for policen fra 2011, især Ny ordlyd § 5.1 og Ny ordlyd § 6.1, trådte i stedet for de tilsvarende standardbetingelser, ændrer dette ikke på undtagelserne for medicinudgifter. Nævnet bemærker, at særvilkåret § 5.1 er identisk med formuleringen i standardbetingelserne fra 2001, da forsikringen blev tegnet, og ophæver vilkåret om forhåndsgodkendelse af udgifter. Særvilkåret § 6.1 træder i stedet for standardbetingelsernes § 6.1 fra 2011 og ophæver vilkåret om, at behandlingen skal foregå efter metoder med dokumenteret effekt, og at det skal være overvejende sandsynligt, at behandlingen væsentligt og varigt kan kurere eller forbedre helbredstilstanden. Nævnet finder på den baggrund, at særvilkår § 6.1 træder i stedet for undtagelsesbestemmelserne Standardbetingelserne § 7.2v og Standardbetingelserne § 7.2u i standardbetingelserne for 2020. Standardbetingelserne for 2011 Standardbetingelserne § 8.2 og 2020 Standardbetingelserne § 7.2.1 undtager dækning for udgifter til medicin. Nævnet lægger vægt på, at forsikringen ikke dækker medicinudgifter bortset fra udgifter til receptpligtig medicin i maksimalt 6 måneder fra første dækningsberettigende behandlingsdag i forbindelse med hospitalsindlæggelse, og at klageren ikke har været indlagt. Behandlingen med Respreeza betragtes som medicin, og Medicinrådet har anbefalet behandlingen til klagers diagnose, men klageren falder ikke ind under målgruppen for offentlig sygehusbehandling. Behandlingen med human alfa-1-antitrypsin er ikke accepteret af de offentlige sundhedsmyndigheder i Danmark som standardbehandling af patienter med klagerens genotype, jf. særvilkår § 6.1. Selskabet har ikke godkendt behandlingen, og den ekspertvurdering klageren har fremlagt, udgør ikke en godkendelse fra selskabets lægekonsulenter. Klagerens selvadministration af medicinen i hjemmet, selv efter oplæring, ændrer ikke på, at der ikke var tale om hospitalsindlæggelse, hvilket er en forudsætning for dækning af medicinudgifter. Kravet om forhåndsgodkendelse for intravenøs lægemiddelinfusion er ikke opfyldt, da selskabet først fik kendskab til behandlingen efter den var påbegyndt. Der er ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning.

Selskabet bemærkede, at de havde dækket udgifterne til engangskatetre ekstraordinært siden 2013, men havde informeret klageren om, at denne dækning ville ophøre pr. 1. november 2015. Selskabet oplyste, at engangskatetre ikke var omfattet af definitionen på 'hjælpemidler' i forsikringsbetingelserne. Selskabet havde dog besluttet at opretholde dækningen af engangskatetre fremover. Vedrørende medicin anførte selskabet, at medicin, der kunne købes uden recept, ikke var dækket ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet havde ekstraordinært dækket klagerens medicinudgifter til Kreon, Lacdigest, bikarbonat, magnesium og D-vitamin, men ville ikke dække disse efter 1. november 2015. Antiseptiske produkter (Octenisept) og renseservietter var ikke dækningsberettigede.

Klageren er forsikret med et helbredstillæg for Hodgkin's sygdom, og hendes udgifter til EPO-injektioner (Aranesp), som er receptpligtige, er blevet dækket og vil blive dækket fremover.

Klageren anførte, at de forskellige medikamenter som bikarbonat, magnesium og D-vitamin var meget vigtige for hendes helbred, og at hun kun tog medicin, der var ordineret af en læge.