Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Klageren har en livsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser.
Klageren fik afslag i en tidligere sag (77.429) vedrørende erhvervsevne, hvor nævnet gav selskabet medhold i, at de var berettiget til at stoppe udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1/1 2004. Nævnet fandt ikke, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med 2/3 eller derover.
Klageren er bevilliget førtidspension pr. 1/4 2011 og har anmodet om genoptagelse af sagen.
Klageren ønsker invaliderente fra et senere tidspunkt end 1. januar 2004. Han fremhæver, at han er blevet tilkendt førtidspension af kommunen og har fået forhøjet sit varige erhvervsevnetab til 75% af Arbejdsskadestyrelsen.
Klageren mener, at Topdanmark Forsikring alene begrunder afvisningen med vurderinger fra selskabets egen lægekonsulent og henviser til, at hans medicinske erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 2/3. Han mener, at der skal lægges vægt på både lægelige vurderinger og oplysninger om, hvad han er i stand til at tjene, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 8.B.2.
Klageren anfører, at baggrunden for afgørelserne fra kommunen og Arbejdsskadestyrelsen er et stort antal lægelige og sociale akter, der dokumenterer hans helbredsmæssige gener og nedsatte funktionsevne.
Topdanmark har afvist udbetaling af invaliderente, da de fortsat mener, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med minimum 2/3, som er betingelsen for udbetaling af invaliderente samt præmiefritagelse efter den 1. april 2004.
Selskabet anfører, at tilkendelse af offentlig førtidspension ikke har indflydelse på vurderingen af det generelle erhvervsevnetab, da vurderingen af det generelle erhvervsevnetab bygger på en medicinsk vurdering, hvorimod tilkendelse af offentlig førtidspension bygger på en arbejdsevnevurdering og sociale årsager.
Selskabet henviser til speciallægeundersøgelser, der viser, at klagerens helbredstilstand har været stort set uændret siden maj 2003, og at hans tilstand derfor formodes at være stationær. De fremhæver, at der ved vurderingen af klagerens muligheder for at genindtræde på arbejdsmarkedet er lagt vægt på hans uddannelsesmæssige baggrund, hvilket ikke kan inddrages ved den medicinske vurdering af erhvervsevnetabet.
Selskabets lægekonsulent vurderer, at klagerens erhvervsevnetab højst udgør 50 procent, og at han vil kunne varetage arbejde, som ikke er fysisk belastende.
Nævnet finder efter sin gennemgang af sagen - herunder sagens nye lægelige og kommunale oplysninger, Arbejdsskadestyrelsens forhøjelse af erhvervsevnetabsprocenten fra 65 % til 75 % pr. 1/3 2011 samt førtidspensionstildelingen pr. 1/4 2011 - ikke at kunne kritisere, at selskabet har afvist, at klagerens generelle erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne er nedsat i dækningsberettigende omfang.
Som følge af det anførte bestemmes:
Klageren får ikke medhold.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringNogle tilskadekomne, der er visiteret til fleksjob og har fået afslag på erstatning for tabt erhvervsevne, kan alligevel få erstatning for tab af erhvervsevne efter to domme fra Højesteret. Erstatningen forudsætter, at du opfylder kriterierne nedenfor, og at du søger om genoptagelse.
Patienterstatningen
Beskæftigelsesministeriet
Klageren havde en forsikring med dækning for tab af erhvervsevne hos Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste dækning for et anmeldt tab af erhvervsevne.
Topdanmark afviste dækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad, og at forsikringen indeholdt en klausul, der undtog en række lidelser.
Forsikringen dækkede invaliderente og præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen var nedsat med 2/3 eller mere som følge af sygdom eller ulykke. Ved tegningen af forsikringen blev klageren gjort opmærksom på, at forsikringen ikke dækkede tab af erhvervsevne forårsaget af lidelser i ryggen (inkl. halsen) eller symptomer herfra i hoved, nakke, ryg, arme eller ben.
Fra 1. april 2021 tilbyder Patienterstatningen at afgive vejledende udtalelser om varigt mén og erhvervsevnetab i private forsikringssager.
En ny evaluering af seniorpensionsordningen viser, at ordningen er mere udbredt end først antaget, hvilket medfører højere offentlige udgifter og et fald i arbejdsudbuddet.
Klageren, født i 1970, var uddannet industrilakerer og havde erfaring med fysisk belastende jobs. I august 2008 blev han ansat i fleksjob, men blev opsagt i august 2009. Han blev sygemeldt i maj 2009 på grund af en blodprop i hjertet og fik foretaget en ballonudvidelse og indopereret stent. Klageren havde ryg- og nakkegener siden 2005 og blev tilkendt førtidspension den 1/10 2011.
Klageren anførte, at forsikringsselskabet ikke ville godkende, at hans hjertelidelse var den væsentligste årsag til ophør af hans arbejde, og han ønskede udbetaling af invaliderente.
Selskabet fremhævede, at klageren havde haft en blodprop i hjertet i maj 2009 og efterfølgende en diskusprolaps i lænden i juni 2009, hvilket førte til førtidspension. Journaler viste, at klageren blev sygemeldt i 2007 på grund af en diskusprolaps i nakken. Undersøgelser viste slidgigt og forringet plads til nerverødderne i halshvirvelsøjlen. Klageren oplyste, at han havde konstante kroniske smerter og lå ned 18-20 timer i døgnet. Ifølge klageren selv var han heldig ikke at have store gener efter blodproppen i hjertet.
Selskabet indhentede lægekonsulentnotater og journaloplysninger fra kardiologisk afdeling. I oktober 2010 vurderedes klagerens tilstand til NYHA-klasse 2, men i januar 2011 var den forbedret til NYHA-klasse 1. Det blev vurderet, at rygsmerterne primært begrænsede ham. Ved klinisk kontrol i april 2011 var der normal venstre ventrikelfunktion. Journaler fra ortopædkirurgisk afdeling beskrev lændesmerter og udstråling til benet. En korsetbehandling blev stoppet på grund af smerter, og en operation blev vurderet ikke at ville have en positiv effekt.
Selskabets lægekonsulent vurderede, at klageren ikke havde et erhvervsevnetab på mindst 2/3 som følge af hjertelidelsen, og at ryg- og nakkelidelser var den primære årsag til den nedsatte erhvervsevne. Selskabet fastholdt derfor, at klageren ikke opfyldte betingelserne for præmiefritagelse og udbetaling, idet rygklausulen undtog dækning for tab af erhvervsevne forårsaget af lidelser i ryggen eller symptomer herfra.
Selskabet indhentede en speciallægeerklæring i reumatologi, som konkluderede, at der ikke kunne tilrådes yderligere behandling eller undersøgelser. Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at tilkendelse af førtidspension ikke automatisk betød, at erhvervsevnen var nedsat med mindst 2/3. Selskabet mente, at hjertelidelsen ikke medførte et erhvervsevnetab på 2/3, og at klageren havde flere diskusprolapser i nakke og ryg, som bevirkede, at hans erhvervsevne var væsentligt nedsat. Selskabet henviste til, at klagerens tilstand var god ifølge lægerne i januar 2010 (NYHA-klasse 1), og at han kunne vende tilbage til kardiologisk kontrol ved behov. Selskabets lægekonsulent vurderede, at klagerens erhvervsevnetab alene på baggrund af hjertelidelsen ikke udgjorde 50% og dermed ikke 2/3.
Selskabet anførte, at tilkendelse af førtidspension hovedsageligt skyldtes nakke-/ryglidelserne, og at det fremgik af kommunale journaler, at det hovedsageligt var nakke- og ryglidelserne, der påvirkede klagerens erhvervsevne. Selskabet understregede, at kommunen vurderede arbejdsevnen, mens selskabet vurderede erhvervsevnen baseret på en medicinsk vurdering, uafhængig af den offentlige vurdering.
Klageren, der har en livsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S, påstår, at selskabet er forpligtet til at genoptage præ...
Læs mereSagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afslag på præmiefritagelse o...
Læs mere