Afvisning af dækning for kritisk sygdom pga. tidligere kræftdiagnose

Sagen drejer sig om en forsikret, født i 1972, der som led i en kollektiv arbejdsmarkedspensionsordning har en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i PenSam Forsikring A/S. Klageren anmeldte en kritisk sygdom (kræft) og klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen på 100.000 kr.

Sagens omstændigheder

• Klageren fik i 2010 diagnosticeret low grade fibromyksoidt sarkom i lungen.
• Selskabet afviste at yde dækning, da klageren tidligere havde haft kræft (bløddelstumorer fjernet i 1981 og 1985), og selskabet mente, der var medicinsk sammenhæng mellem de tidligere lidelser og den nuværende kræftsygdom.
• Klageren anførte, at hun ikke havde kendskab til, at hun skulle have haft kræft i 1981/1985 og ikke havde været i behandling for kræft.
• Klageren mente, at PenSam Forsikring skulle have indhentet helbredsmæssige oplysninger fra ..., inden de traf afgørelsen.

Parternes argumenter

• Klageren krævede, at selskabet skulle udbetale forsikringssummen på 100.000 kr. pga. den senest konstaterede kræftsygdom.
• Selskabet fastholdt, at klagerens kræftdiagnose var et recidiv af den tidligere kræftdiagnose, og at der ikke var tale om en ny kræftform uden sammenhæng med klagerens tidligere kræft.
• Selskabet henviste til punkt 3.1.5 i 'Betingelser for gruppeforsikring i PMF Pension', hvoraf det fremgår, at forsikring ved visse kritiske sygdomme ikke udbetales, hvis medlemmet har fået stillet samme eller tilsvarende diagnose, inden forsikringen trådte i kraft.
• Selskabet anførte, at det er uden betydning, hvornår medlemmet selv har fået kendskab til diagnosen, ligesom det er uden betydning, om der er sammenhæng mellem de to diagnoser.
• Selskabet henviste til histologirapporter og udtalelser, der pegede på, at lungetumoren formentlig var en metastase fra de bløddelstumorer i højre albue, som klageren fik fjernet i 1981 og 1985.

Nævnet fandt intet grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, idet den var i overensstemmelse med forsikringens vilkår. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen. Klageren fik derfor ikke medhold.