Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (kræft) grundet tidligere diagnose før forsikringens ikrafttræden

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en dækning for kritisk sygdom hos PenSam Liv forsikringsselskab, og som klager over selskabets afvisning af at udbetale dækning for kræft i mundhulen. Selskabet begrunder afvisningen med, at klageren fik stillet samme diagnose før forsikringens ikrafttræden, hvilket ifølge forsikringsbetingelserne udelukker dækning.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev diagnosticeret med kræft i mundhulen i oktober 2003.
• Klagerens dækning for kritisk sygdom trådte i kraft den 1. april 2006.
• I februar 2008 blev klageren igen diagnosticeret med kræft i mundhulen.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der var tale om recidiv af en tidligere kræftdiagnose, og at den nye kræftform ikke var diagnosticeret mere end 7 år efter den tidligere behandling.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at det var første gang, hun søgte om udbetaling af gruppesum ved kritisk sygdom, og at behandlingen i 2008 var væsentligt anderledes end i 2003.
• Selskabet fastholdt, at forsikringen ikke dækker diagnoser stillet før forsikringens ikrafttræden, og at det er uden betydning, om der er en sammenhæng mellem de to diagnoser. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at der ikke udbetales gruppesum ved kritisk sygdom, hvis medlemmet har fået stillet samme eller tilsvarende diagnose, inden forsikringen trådte i kraft.

Nævnet fandt, at da klageren havde fået stillet en kræftdiagnose svarende til den anmeldte, før forsikringen trådte i kraft, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale erstatning for sygdommen. Klagen blev derfor ikke taget til følge.