Afgørelse om afvisning af genoptagelse af sag om ménerstatning på grund af forældelse

Klageren havde en heltidsulykkesforsikring i PFA Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at genoptage hans sag for yderligere ménerstatning. Selskabet henviste til forældelse i henhold til forsikringsaftalen.

Sagens omstændigheder

Klageren var udsat for et færdselsuheld den 4. juni 2004 og anmeldte skaden til selskabet den 17. juni 2004, som blev anerkendt den 6. august 2004. Arbejdsskadestyrelsen fastsatte klagerens varige méngrad til 10 % i en vejledende udtalelse af 12. november 2007, og selskabet udbetalte erstatning den 14. januar 2008 svarende til 20 % inklusiv tillægserstatning. I udbetalingsbrevet blev klageren informeret om muligheden for genoptagelse ved væsentlig forværring, dog senest 5 år efter skadedatoen.

Klageren anmodede i september 2009 Arbejdsskadestyrelsen om en fornyet udtalelse, og den 25. maj 2010 forhøjede Arbejdsskadestyrelsen méngraden til 15 %. Selskabet afviste den 6. juli 2010 at genoptage sagen, da der var gået mere end 5 år fra skadetidspunktet.

Parternes argumenter

Selskabet anførte, at der var indgået en klar aftale om genoptagelsesfristen i forsikringsbetingelsernes § 7b, stk. 11, og at anmodningen om genoptagelse var modtaget for sent. Subsidiært gjorde selskabet gældende, at kravet var forældet efter forsikringsbetingelsernes § 18a, stk. 1, da kravet ikke var fremsat inden seks måneder efter, at klageren fik kendskab til de omstændigheder, der begrundede kravet.

Klagerens advokat anførte, at § 7b, stk. 11, var anført under 'Udbetaling ved varigt mén' og ikke under 'Frister og forældelse' (§ 18). Advokaten mente, at en skærpelse af de almindelige forældelsesregler skulle være særskilt fremhævet under punktet 'Frister og forældelse'. Advokaten afviste også, at klageren havde haft tilstrækkelig viden om forværringen før modtagelsen af Arbejdsskadestyrelsens vejledende udtalelse, og at kravet derfor ikke var forældet efter § 18a.

Nævnet fandt, at forsikringsbetingelserne tydeligt angav, at en anmodning om genoptagelse som følge af ændringer i helbredstilstanden skulle være modtaget af selskabet inden for 5 år efter ulykkestidspunktet. Da selskabet ved erstatningsudbetalingen den 14. januar 2008 særskilt havde gjort klageren opmærksom på denne tidsfrist, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at genoptage sagen og udbetale yderligere ménerstatning. Klageren fik derfor ikke medhold.