PFA Pension: Afvisning af yderligere méngodtgørelse grundet overskredet frist for genoptagelse

Klageren har en ulykkesforsikring i PFA Pension og klager over størrelsen af den udbetalte méngodtgørelse efter et anerkendt ulykkestilfælde. PFA Pension afviste yderligere udbetaling med henvisning til overskredet frist for genoptagelse, da der var gået mere end 5 år fra skadedatoen.

Sagens omstændigheder

• Klageren kom til skade den 24. januar 2003.
• PFA Pension anerkendte erstatningspligten i juni 2004.
• I april 2005 udbetalte PFA Pension erstatning svarende til en méngrad på 10 procent baseret på en speciallægeerklæring og Arbejdsskadestyrelsens méntabel.
• Klageren tog forbehold for at vende tilbage, hvis Arbejdsskadestyrelsen vurderede de varige mén til mere end 10 procent.
• I februar 2009 fremsendte klagerens advokat en speciallægeerklæring fra december 2007, og PFA Pension blev bedt om at tage stilling til méngraden.
• PFA Pension afviste yderligere udbetaling med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 6 B stk. 12, der angiver en frist på 5 år fra skadedatoen for anmodning om genoptagelse.
• Klageren fastholdt, at der ikke var tale om en genoptagelsessituation, da sagen fortsat blev behandlet i Arbejdsskadestyrelsen.
• Arbejdsskadestyrelsen vurderede klagerens méngrad til 30 % i juli 2009.

Parternes argumenter

• PFA Pension: Anmodningen om genoptagelse kom for sent, da der var gået mere end 5 år fra skadedatoen. Der er indgået en klar og utvetydig aftale om tidsfristen for genoptagelse i forsikringsbetingelserne.
• Klageren: Der er ikke tale om en genoptagelse af sagen, da sagen blev sendt til Arbejdsskadestyrelsen før den endelige diagnose. PFA Pension er forpligtet til at afvente Arbejdsskadestyrelsens afgørelse uanset tidsforløbet, jf. forsikringsbetingelsernes § 6B stk. 9. PFA tilsidesætter de medicinske fakta og forsøger at fordreje sagen for at få den til at passe ind i forsikringspolicens tidsfrister.

Selskabet fastsatte klagerens méngrad til 10 % i april 2005. Efter brevvekslingen mellem klageren og selskabet i maj og juni 2005 var begge parter imidlertid indstillede på, at selskabet skulle have tilsendt kopi af Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af méngraden, når denne forelå, da klageren var utilfreds med selskabets fastsættelse af méngraden og tog forbehold for at vende tilbage herom. Arbejdsskadestyrelsen vurderede i sin afgørelse i juli 2009, at klagerens méngrad kunne fastsættes til 30 %. Méngraden må anses for at være et resultat af både en mere grundig udredning af klageren og en forværring over tid. Efter en samlet bedømmelse af tidsforløbet og de lægelige oplysninger i sagen finder nævnet, at selskabet ikke har godtgjort, at forholdet er omfattet af forsikringsbetingelsernes § 6B om genoptagelse som følge af ændringer i helbredstilstanden.