Lærernes Pension: Tvist om midlertidig pension efter overgang til hvilende medlemskab

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på almindelige forsikringsbetingelser for LærerPension 08, herunder § 20 om midlertidig pension og § 15 om hvilende medlemskab. Pensionsoversigter fra marts 2017 og marts 2018 viser den reducerede dækning. Selskabets breve af 13. april 2017 og 9. december 2017 informerede klageren om konsekvenserne af den hvilende ordning. Klagerens anmeldelse af erhvervsevnetab den 24. februar 2021 og selskabets afgørelse den 16. marts 2021 er centrale dokumenter i sagen.

Nævnet bemærker indledningsvist, at forsikringsdækning under en erhvervsevnetabsforsikring i almindelighed bygger på et skadevirkningsprincip, og at den dækningsberettigende forsikringsbegivenhed anses for indtrådt på det tidspunkt, hvor den forsikredes erhvervsevnetab er nedsat i dækningsberettigende grad. Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 20, stk. 1, om midlertidig pension, at "ret til midlertidig pension med fuld bidragsfritagelse indtræder efter ansøgning, når et medlem ikke er alderspensioneret, jf. § 16, ikke opfylder betingelserne i § 19, stk. 1, har været syg i mindst tre sammenhængende måneder, samt befinder sig i en af følgende situationer: 1) Medlemmet modtager sygedagpenge og er fratrådt sin stilling med fuldt løntab...".

Nævnet finder, at det må lægges til grund, at der mellem parterne er enighed om, at klagerens midlertidige erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, inden ordningen den 1. februar 2018 overgik til hvilende medlemskab. Nævnet bemærker hertil, at selskabet har oplyst, at klageren i perioder siden 2015 var delvist sygemeldt, og siden september 2016 var fuldt sygemeldt med lønophør fra 31. januar 2017, og har således jf. § 20, stk. 1, nr. 1 i udgangspunktet været berettiget til midlertidig pension fra dette tidspunkt forudsat, hun havde ansøgt herom.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at den påberåbte bestemmelse i forsikringsbetingelsernes § 20, stk. 1, har karakter af en anmeldelsesfrist. En sådan bestemmelse må fortolkes i overensstemmelse med reglerne i Forsikringsaftaleloven § 21. Efter denne bestemmelses stk. 2 har en for sen anmeldelse kun følgevirkninger for sikrede, hvis selskabet som følge af den sene anmeldelse vil lide retstab. Dette ses ikke at være tilfældet, og bestemmelsen er ufravigelig.

På den baggrund finder nævnet, at selskabet skal anerkende, at klageren i den dækningsberettigende periode er berettiget til helbredsbetingede ydelser – herunder børnepension – med de satser, som var gældende før den 1. februar 2018, hvor klagerens ordning overgik til hvilende medlemskab.

Det fremgår af Forældelsesloven § 8, at "en fordring på pension, livrente, aftægtsydelse, underholdsbidrag eller anden lignende ydelse, der forfalder med bestemte mellemrum og ikke er afdrag på en skyldig hovedstol, og som støttes på aftale eller afgørelse, forældes i sin helhed efter 10 år regnet fra den dag, da den sidste ydelse blev betalt, eller, hvis ingen betaling har fundet sted, fra den dag, da den første ydelse kunne kræves betalt, jf. dog § 25, stk. 5. Fordringerne på de enkelte ydelser forældes desuden efter Forældelsesloven §§ 2 og 3". Af Forældelsesloven §§ 2 og 3 fremgår det, at der for hver enkelt ydelse gælder en 3-årig forældelsesfrist, der skal regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne kræve den pågældende ydelse udbetalt.

Da klageren først ansøgte om helbredsbetingende pension hos selskabet den 24. februar 2021, finder nævnet, at selskabet er berettiget til at gøre forældelse gældende for de ydelser, der er forfaldet til betaling mere end 3 år forud for ansøgningstidspunktet. Der er derfor grundlag for at pålægge selskabet at udbetale helbredsbetingede ydelser fra et tidligere tidspunkt end den 1. marts 2018.

Nævnet bemærker med henvisning til § 23, stk. 3, i nævnets vedtægter, at udgangspunktet er, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part. Der er ikke grundlag for at fravige dette udgangspunkt i denne sag. Ifølge Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, kan den sikrede i forbindelse med udenretlig fremsættelse af krav mod selskabet kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket af selskabet. Efter sagens udfald og henset til sagens juridiske karakter og omstændighederne i øvrigt finder nævnet efter en samlet vurdering, at selskabet skal dække klagerens advokatomkostninger med skønsmæssigt 5.000 kr. inklusive moms, hvis klageren kan fremlægge dokumentation for en sådan advokatudgift.

Afgørelse: Selskabet, Lærernes Pension, Forsikringsaktieselskab, skal anerkende, at klageren i den dækningsberettigende periode er berettiget til helbredsbetinget pension – herunder børnepension – fra den 1. marts 2018 med de satser, som var gældende før den 1. februar 2018, hvor klagerens ordning overgik til hvilende medlemskab. Selskabet skal endvidere dække klagerens advokatomkostninger med 5.000 kr. inklusive moms. Forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren oplyste først selskabet om sin sygdom i januar 2021, hvor hun var i ressourceforløb. Hun anførte, at selskabets information var mangelfuld og ikke tydeliggjorde konsekvenserne af sygdom for hendes pensionsordning, herunder tab af bidragsfrihed. Hun mente, at selskabet burde have rådgivet hende mere proaktivt, især da hun tidligere havde kontaktet dem om frikøb af pension og senere om dokumentation til kommunen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren krævede bevilling af midlertidig pension med ret til bidragsfritagelse tilbage fra 2016 (alternativt 2018) til dags dato. Hun argumenterede, at selskabets rådgivning var utilstrækkelig, og at hun derfor ikke var klar over sine rettigheder eller behovet for at kontakte selskabet tidligere. Hun henviste til, at en sagsbehandler i juli 2021 telefonisk havde oplyst hende, at hun var berettiget til indbetaling til pensionsordningen, hvilket senere blev korrigeret.

Selskabets påstand: Lærernes Pension fastholdt, at de havde opfyldt deres rådgiveransvar ved at sende fyldestgørende information om konsekvenserne af ophørte indbetalinger og opfordre klageren til at kontakte dem ved sygdom. De anførte, at klageren ikke reagerede på disse oplysninger og først informerede om sin sygdom i 2021, hvor hendes medlemskab allerede var hvilende. Selskabet bevilgede midlertidig pension fra 1. marts 2018 til 31. marts 2019, men på hvilende grundlag og uden ret til bidragsfritagelse. De argumenterede, at kravet var underlagt en 3-årig forældelsesfrist, og at udbetaling af midlertidig pension ville blive modregnet i ressourceforløbsydelsen, medmindre den årlige pension oversteg 130.000 kr., jf. forsikringsbetingelsernes § 20, stk. 5. De fastholdt, at retten til bidragsfritagelse bortfalder, når pensionsordningen overgår til hvilende medlemskab, da der ikke er pensionsbidrag at dække.