Parternes argumenter

Klageren gjorde gældende, at hans erhvervsevne skulle vurderes under hensyn til hans uddannelse som journalist. Da hans fag er centreret omkring skærmarbejde, som han ikke kan tåle, er hans reelle arbejdsevne nedsat med mere end 50 %. Han anførte, at han maksimalt kan arbejde 15-18 timer ugentligt, hvilket understøttes af speciallægeerklæringer.

PFA Pension argumenterede for, at dækningen vedrører den generelle erhvervsevne (ethvert erhverv). Selskabet lagde vægt på, at klageren objektivt set fremstod sund og rask, og at han i perioder havde arbejdet over halv tid. Selskabet fremlagde desuden dokumentation fra sociale medier, herunder et opslag på Facebook, hvor klageren beskrev at have båret 750 kg strandmørtel op til 5. sal, hvilket ifølge selskabet indikerede en betydelig fysisk restkapacitet.

"Selskabet er opmærksom på, at forsikrede i juli 2017 var i stand til at bære 750 kg strandmørtel og 25 kg cement fra gadeplan til 5 sal i en manduca-babysele... Det er selskabets vurdering, at forsikrede burde kunne arbejde mere end halvdelen af en normal arbejdsuge i et erhverv, hvor der er de rette skånehensyn i form af intet arbejde ved computerskærm."

Ankenævnet for Forsikring gav klageren medhold og pålagde PFA Pension at yde dækning for erhvervsevnetab efter den 1. juni 2017.

Hovedkonklusion og begrundelse

Nævnet fastslog, at vurderingen af den helbredsmæssige erhvervsevne skal ske som en helhedsvurdering, hvor der tages hensyn til den forsikredes uddannelse og tidligere beskæftigelse, jf. forsikringsbetingelserne. Nævnet afviste PFA's forsøg på at sammenligne klageren med ufaglærte eller manuelle arbejdere.

• Uddannelsesmæssigt hensyn: Da klageren har en længerevarende boglig uddannelse, kan han ikke med rimelighed sammenlignes med personer i manuelt eller ufaglært arbejde. Erstatningsansvarsloven § 5 og Arbejdsskadesikringsloven § 17 danner baggrund for forståelsen af erhvervsevnetabsbegrebet som evnen til at skaffe sig indtægt ved arbejde.
• Bevis for nedsættelse: Flertallet i nævnet fandt det bevist, at klagerens arbejdsevne var nedsat til under 18,5 timer ugentligt (mindst 50 %). Der blev lagt vægt på speciallægeerklæringen fra september 2018 og de kommunale afklaringsforløb, der viste, at selv med hjælpemidler og personlig assistent kunne han ikke opretholde en effektiv arbejdstid over halv tid.
• Sociale medier: Nævnet fandt ikke, at selskabets henvisninger til fysiske aktiviteter i fritiden (såsom mørtelbæring) kunne tilsidesætte de omfattende lægelige og kommunale vurderinger af hans begrænsede arbejdsevne i et professionelt miljø.

"Nævnet finder, at klageren med en længerevarende boglig uddannelse og tidligere beskæftigelse inden for samme fag... ikke med rimelighed kan sammenlignes med personer, som eksempelvis primært udfører manuelt fysisk eller håndværksmæssigt arbejde eller personer, som udfører ufaglærte jobs."

Som følge af afgørelsen skal PFA genoptage udbetalingerne og tilbagebetale klagegebyret.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren fastholder, at hans erhvervsevne er nedsat med minimum 50% som følge af hjerneblødningen. Han anfører, at de betydelige kognitive gener påvirker hans arbejdsevne markant, og at han reelt ikke kan arbejde mere end ca. 12 timer ugentligt med en intensitet på 60%. Klageren kritiserer PFA Pension for at tillægge for stor vægt til hans indledende optimisme om at genoptage arbejdet og for ikke at have inddraget samtlige relevante lægeerklæringer og resultatet af arbejdsprøvningen i deres vurdering. Han fremhæver, at fleksjob-bevillingen understøtter hans påstand om væsentligt nedsat arbejdsevne.

PFA Pensions påstande: PFA Pension har afvist at yde dækning for nedsat erhvervsevne efter den 1. marts 2017. Selskabet anerkendte midlertidigt erhvervsevnetab og udbetalte ydelser til klagerens arbejdsgiver fra 1. februar 2016 til 1. marts 2016. PFA Pension fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med 50% efter den 1. marts 2017, som krævet i pensionsvilkårene. Selskabet henviser til, at klageren i perioder har arbejdet over halv tid, at neuropsykologiske undersøgelser kun fandt diskrete kognitive vanskeligheder, og at der ikke er dokumentation for en forværring af tilstanden. PFA Pension mener, at klageren med passende skånehensyn vil kunne arbejde mere end halv tid, og at fleksjob-kriterierne adskiller sig fra forsikringsretlige erhvervsevnetabskriterier.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale dokumenter, herunder speciallægeerklæringer fra ortopædkirurgi (8. december 2016), neuro- og personlighedspsykologi (15. marts 2017), og neurokirurgi (19. marts 2017), samt lægeattester (24. januar 2018). Desuden er der inddraget kommunale journalnotater, resultater fra arbejdsprøvning og Rehabiliteringsteamets indstilling, der førte til bevilling af fleksjob.