Afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne trods tilkendelse af førtidspension

Parternes argumenter

Klageren argumenterede for, at førtidspensionen og virksomhedspraktikken dokumenterede et erhvervsevnetab på mindst 2/3. Han fremhævede, at kroniske smerter, udtrætning og hans manglende forudsætninger for kontorarbejde (ordblindhed) udelukkede ham fra ethvert andet erhverv.

Danica Pension fastholdt, at forsikringsbetingelserne kræver en vurdering af den generelle erhvervsevne. De påpegede, at skaden sad i den ikke-dominante arm, og at medicinsk behandling med Amitriptylin og Pregabalin i løbet af 2022 havde givet ham en god nattesøvn og væsentlig smertelindring. Selskabet mente, at han kunne varetage et mindre fysisk krævende arbejde i mere end 1/3 tid.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet fastslog indledningsvist, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Nævnet fandt, at denne bevisbyrde ikke var løftet.

I begrundelsen lagde nævnet vægt på, at de medicinske fund (skader i venstre skulder og nakke) ikke i sig selv udelukkede, at klageren kunne bestride et mindre belastende arbejde i et omfang over 1/3 af fuld tid. Nævnet lagde særlig vægt på lægelige oplysninger fra august 2022, som indikerede, at klagerens nattesøvn og smerteniveau var væsentligt forbedret som følge af den medicinske behandling.

Vedrørende førtidspensionen bemærkede nævnet, at tilkendelse heraf sker efter andre og bredere kriterier end dem, der gælder i en privat forsikringssag, og at den kommunale afgørelse derfor ikke kunne føre til et andet resultat. Nævnet bemærkede desuden, at arbejdsproprøvningen kun havde været rettet mod fysisk belastende arbejde, og at klagerens egne ønsker om at trække sig fra arbejdsmarkedet (ønske om 'Arne-pension') også indgik i det samlede billede.

Klager modtog oprindeligt renteudbetalinger i henhold til pensionsordningen fra januar 2011, men disse ophørte den 1. februar 2018 som følge af en afgørelse fra indklagede. Klager fremsatte indsigelser, men indklagedes interne klageråd fastholdt afgørelsen.

Klagerens påstande og anbringender

Klager nedlagde to hovedpåstande:

1. Indklagede skulle anerkende, at klager kontinuerligt siden januar 2011 har opfyldt betingelserne for udbetaling af rente og præmiefritagelse.
2. Indklagede skulle anerkende, at klager er berettiget til dækning af rimelige omkostninger til sagens udenretlige behandling, herunder advokatomkostninger, jf. forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Klager argumenterede for, at hans helbredsmæssige tilstand, herunder udtalt kuldeoverfølsomhed, træthed og smerter i højre arm/hånd, medførte et betydeligt erhvervsevnetab, der reelt var større end 50 %. Han henviste til, at hans tilstand havde været stationær i ca. 5 år, og at han var bevilget førtidspension pr. 1. juni 2011. Klager fremhævede, at han modtog økonomisk hjælp fra det offentlige til huslige gøremål i medfør af Serviceloven § 100, og at kommunale vurderinger havde konkluderet, at han ikke var i stand til at varetage jobfunktioner, der kunne overholde de nødvendige skånehensyn. Klager bestred indklagedes påstande om, at hans aktivitetsniveau, herunder begrænset deltagelse i sport, var foreneligt med en fuld erhvervsevne, og anførte, at hans forsøg på fysisk aktivitet ofte medførte betydelige smerter og træthed.

Indklagedes anbringender

Indklagede fastholdt afgørelsen om at ophøre udbetalingerne og præmiefritagelsen. Selskabet anførte, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettiget grad efter den 1. februar 2018. Indklagede henviste til, at erhvervsevnetabet alene kunne henføres til skaderne i klagerens højre arm, og at der var indtrådt en bedring af tilstanden siden 2011. Selskabet påpegede, at klagerens aktivitetsniveau, som beskrevet i de lægelige akter, ikke stemte overens med hans egne angivelser af, hvad han var i stand til. Dette inkluderede gentagne journalnotater om klagerens deltagelse i forskellige motionsformer og sport, samt hans deltagelse i husrenovering. Indklagede argumenterede for, at disse aktiviteter indikerede et funktionsniveau, der var højere end det, klager selv angav, og at der ikke var objektive tegn på et erhvervsevnetab på mindst 50 %.