Det blev desuden bemærket i sagsakterne, at klageren i 2013 og 2015 havde haft lignende ryg- og nakkegener efter henholdsvis et fald og et trafikuheld, som dengang var forsvundet igen. Danica Pension fremhævede desuden, at klageren havde været registreret som direktør for en internetvirksomhed frem til juni 2021.

Parternes argumenter

Klageren argumenterede for, at hans funktionsniveau var ekstremt lavt. Han anførte, at han havde konstante smerter, som krævede hyppige hvil og begrænsede ham i basale hverdagsaktiviteter. Han henviste til, at Kommune i oktober 2022 havde tilkendt ham førtidspension med den begrundelse, at hans arbejdsevne var så nedsat, at han ikke kunne afprøves i praktik.

Danica Pension gjorde gældende, at der ikke var lægelig dokumentation for, at erhvervsevnen var nedsat med mindst halvdelen i ethvert erhverv. Selskabet lagde vægt på:

• Klagerens unge alder.
• At han kun anvendte smertestillende medicin i meget begrænset omfang (fx Pamol én gang ugentligt).
• At han ikke var blevet arbejdsprøvet i et ikke-rygbelastende erhverv.
• At den kommunale førtidspension hviler på et bredere socialt grundlag end forsikringsbetingelsernes medicinske krav.

Ankenævnet for Forsikring gav Danica Pension medhold i, at de var berettigede til at standse udbetalingerne pr. 1. maj 2022. Nævnet fandt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen.

Nævnets centrale begrundelser

Nævnet lagde i sin afgørelse vægt på følgende punkter:

• Medicinforbrug: Klagerens meget begrænsede brug af smertestillende medicin blev set som en indikator på, at smerterne ikke var af en karakter, der udelukkede varetagelse af et ikke-rygbelastende arbejde.
• Manglende arbejdsprøvning: Da der ikke var foretaget en konkret arbejdsprøvning, var det ikke godtgjort, at klageren ikke kunne fungere på det brede arbejdsmarked med de rette skånehensyn.
• Generel erhvervsevne: Nævnet understregede, at vurderingen skal ske i forhold til ethvert erhverv, ikke blot klagerens tidligere fysisk krævende arbejde som montør.

"Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af sagen, at klageren kun i et meget begrænset omfang anvender smertestillende medicin, hvilket ikke underbygger, at hans rygsmerter skulle være af et sådant omfang, at han ikke ville kunne varetage et ikke-rygbelastende arbejde på det brede arbejdsmarked."

Nævnet bemærkede desuden klagerens unge alder og konkluderede, at de kommunale vurderinger vedrørende førtidspension ikke automatisk medfører ret til erstatning under en privat forsikring, da kriterierne for tilkendelse er forskellige.

Parternes argumenter

• Klageren gør gældende, at hans arbejdsevne er nedsat til under 2/3 på grund af både en fysisk ryglidelse (slidgigt i lænderyggen) og en svær psykisk lidelse. Han henviser til, at kommunen har tilkendt ham førtidspension, og at Sampension ligeledes har bevilget dækning ud fra de samme oplysninger og kriterier.
• Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat til omkring halvdelen. De henviser til lægekonsulenter, der vurderer, at klageren med de rette skånehensyn burde kunne varetage et ikke-rygbelastende arbejde på omkring halv tid. Selskabet anfører, at kommunens tilkendelse af førtidspension ikke er afgørende, da kommunen vurderer arbejdsevnen ud fra flere elementer end blot helbredstilstanden.