Danica Pension: Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring efter observation - sag nr. 97322

Selskabet har taget forbehold for at kræve allerede udbetalte ydelser tilbage samt betaling for præmiefritagelsen, hvis klagen ikke tages til følge. De fremhæver, at forsikringsbetingelserne giver dem ret til at kræve dokumentation for, at betingelserne for udbetaling fortsat er opfyldt.

Oversigt over observationer (uddrag)

Nævnet finder, efter en samlet vurdering, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. april 2020. Dette skyldes, at der er fundet betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger om hans fysiske gener, angst og aktivitetsniveau, og det fremlagte observationsmateriale samt lægeundersøgelserne. Observationsrapporterne og de objektive lægeundersøgelser fra 29. juli 2013 og 14. januar 2016 viser en diskrepans mellem klagerens fysiske fremtoning og den angivne kraftnedsættelse, samt at hans generelle erhvervsevne er væsentligt bedre end antaget ud fra hans oplysninger.

Nævnet har ved tidligere kendelser tiltrådt, at en fremadrettet ophævelse af en forsikringstagets forsikring, der dækker erhvervsevnetab, kan ske i særlige tilfælde. En sådan ophævelse, med henvisning til illoyal adfærd og tilsidesættelse af kontraktretlige forpligtelser, kræver en vis grovhed i den udviste adfærd og betydelige krav til bevismæssig henseende. Nævnet finder, at observationsrapporterne er tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet var berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Dette understøttes af princippet i Retsplejeloven § 344, stk. 2, som tillader, at manglende fremlæggelse af relevant materiale kan tillægges processuel skadevirkning.

Klageren får ikke medhold.

Årsberetningen for 2025 fremhæver en markant effektivisering af sagsgangen og centrale afgørelser om statsborgerskab og arbejdsskader.

Selskabets påstand

Selskabet fastholder, at klageren ikke med tilstrækkelig sandsynlighed har dokumenteret, at den generelle erhvervsevne er nedsat med minimum halvdelen. Selskabet mener, at klageren ikke er berettiget til ydelser ved nedsat erhvervsevne samt fritagelse for indbetaling efter den 1. februar 2019. Selskabet har ophævet forsikringsdækningerne grundet betydelig diskrepans mellem klagerens oplysninger og selskabets undersøgelser, hvilket anses for illoyal adfærd. Selskabet forbeholder sig ret til at tilbagesøge allerede udbetalte beløb.

Selskabets undersøgelser og vurdering

Selskabet har foretaget en omfattende undersøgelse, der inkluderer gennemgang af lægelige dokumenter, kommunale akter, klagerens egne skemaer, økonomiske oplysninger og observationer.

Økonomisk erhvervsevne

Selskabet har gennemgået regnskaber for klagerens virksomheder. For Virksomhed 1 viser tallene en stigende egenkapital og årets resultat:

For Virksomhed 3 viser regnskabstallene en betydelig vækst i nettoomsætningen:

Selskabet konkluderer, at klagerens indtjeningsevne overstiger grænsen for dækningsberettiget nedsat erhvervsevne, uanset helbredstilstand.

Observationer

Selskabet foretog observationer af klageren over 10 hverdage i december 2018 og januar 2019. Observationerne viste, at klageren samlet præsterede 72 aktive timer (formodet 89 aktive timer). Klageren blev observeret i arbejdstøj, kørende i firmabil, instruerende ansatte, og på byggepladser. Dette står i direkte modstrid med klagerens oplysninger om 0 timers ugentlig arbejdstid og fuldtidssygemelding.

Klagers bemærkninger og modargumenter

Klagerens advokat har anført, at videooptagelserne ikke dokumenterer, at klageren arbejder. Det hævdes, at bilen er privat, og at kørsel alene ikke beviser arbejde. Klagerens ægtefælle har forklaret, at familiefirmaet også fungerer som et hjem og tryghedssted, og at klagerens aktiviteter var for at opnå indre ro og psykisk bedring. Det anføres, at klageren har fulgt læge- og psykologinstrukser, og at selskabets materiale mangler en sammenhængende lægelig/psykologisk vurdering. Klageren har desuden anført, at selskabet ikke har fremlagt en lydfil af en telefonsamtale, hvor klageren angiveligt bad om assistance.

Selskabets svar på klagers bemærkninger

Selskabet fastholder, at det påhviler forsikringstageren at bevise dækningsberettigelse, jf. dommen FED.2009.6V. Selskabet mener, at det fremlagte materiale, herunder økonomiske oplysninger og observationer, dokumenterer, at klageren arbejder mere end fuld tid. Selskabet afviser, at klagerens bil er privat, har betydning for vurderingen af erhvervsevnen. Selskabet bemærker, at klagerens oplysninger om 0 timers arbejdstid er i modstrid med observationerne. Selskabet har ikke optaget telefonsamtaler, men har fremsendt skriftlige notater. Selskabet afviser, at nye lægelige oplysninger ændrer vurderingen af illoyalitet eller manglende dokumentation for erhvervsevnetab.