Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Principiel sag
Relaterede love
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring (DSS) vedrørende dækning af yderligere døgnbehandling for alkoholmisbrug efter et tilbagefald under et igangværende efterbehandlingsforløb.
Klageren, der har en sundhedsforsikring hos DSS, gennemgik i maj 2024 et 4-ugers døgnbehandlingsforløb for alkoholmisbrug, godkendt og dækket af DSS. Dette forløb blev efterfulgt af 6 måneders ambulant efterbehandling, som startede den 20. juni 2024. Den 4. juli 2024 fik klageren et tilbagefald og indskrev sig den 18. september 2024 til yderligere 3 ugers døgnbehandling, som klageren selv betalte for i første omgang.
Klagerens påstand og argumenter: Klageren anmodede DSS om dækning af de yderligere 3 ugers døgnbehandling til en værdi af 50.000 kr., senere reduceret til 11.000 kr. Klageren fastholdt, at det nye ophold ikke var et nyt behandlingsforløb, men en forlængelse af det eksisterende forløb, der skulle afdække stimuli, som kunne føre til tilbagefald. Klageren mente, at forløbet var en del af en samlet behandling, og at et tilbagefald under efterbehandlingen ikke burde udelukke dækning. Klageren udtrykte frustration over DSS's håndtering og kommunikation.
Selskabets påstand og argumenter: DSS afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne (Betingelser Privat Sundhedsforsikring Basis 9.0, punkt 6.3 Tilvalg C: misbrugsbehandling). Selskabet argumenterede, at:
Det fremgik af journaler fra behandlingsstederne, at klageren havde et fuldt udviklet afhængighedssyndrom ifølge ICD-10 kriterierne. Den første døgnbehandling blev afsluttet den 18. juni 2024, og klageren gav udtryk for at have haft et godt ophold og var fast besluttet på at leve et ædru liv. Efter tilbagefaldet den 4. juli 2024 blev klageren indskrevet til tilbagefaldsbehandling den 18. september 2024, hvor det blev oplyst, at behandlingen var for egen regning, da DSS normalt ikke dækker tilbagefald. Forsikringsbetingelserne angiver et maksimalt dækningsbeløb på 100.000 kr. pr. forsikret i hele den periode, hvor forsikringen er i kraft, uanset om der er tale om flere forskellige misbrug. Betingelserne specificerer også, at forsikringen ikke dækker, hvis forsikrede tidligere har været i behandling for samme type misbrug, og definerer hvad der forstås ved "tidligere behandling" samt udelukker dækning ved tilbagefald eller afbrydelse af et igangsat forløb.
Selskabet, Dansk Sundhedssikring, skal anerkende, at det ikke var berettiget til at afvise at dække døgnbehandlingsforløbet fra den 18. september 2024 til den 9. oktober 2024 med henvisning til, at klageren har fået et tilbagefald. Selskabet skal genoptage sagen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget, herunder det maksimale dækningsbeløb på 100.000 kr. Den yderligere erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.
Ankenævnet har lagt vægt på, at et "tilbagefald" i forsikringsmæssig forstand tidligst kan finde sted, efter at det af selskabet godkendte behandlingsforløb er afsluttet. Da klageren den 18. juni 2024 startede et 6 måneders efterbehandlingsforløb, som lå i forlængelse af den oprindelige døgnbehandling, og klageren den 18. september 2024 igen blev indskrevet i døgnbehandling, havde klageren ikke afsluttet behandlingen for sit misbrug. Der var derfor ikke tale om et tilbagefald i forsikringens forstand.
Nævnet bemærker desuden, at kravet om forhåndsgodkendelse skal læses i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes øvrige dækningskriterier. En manglende forhåndsgodkendelse kan ikke i sig selv medføre en ringere dækning, end hvad forsikringens vilkår ellers giver ret til. Selskabet var derfor ikke berettiget til at afvise dækning alene med den begrundelse, at klageren ikke havde indhentet en forhåndsgodkendelse.
Styrelsen for Patientklager frikender rehabiliteringsplads for kritik i sag om smertelindring af døende patient.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Gjensidige Forsikring vedrørende dækning af misbrugsbehandling under en sundhedsforsikring.
Klageren, der er omfattet af en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring hos Gjensidige Forsikring, har en historik med alkohol- og stofmisbrug samt ludomani. Klageren har tidligere modtaget dækning for tre misbrugsforløb i henholdsvis 2018 (ambulant), 2020 (døgnbehandling) og 2021 (døgnbehandling). Efter gentagne tilbagefald søgte klageren den 26. august 2023 dækning for et fjerde misbrugsforløb, som klageren selv havde betalt for med lån fra familien, da tilstanden var livstruende.
Selskabet afviste dækning med den begrundelse, at klagerens lidelse blev vurderet som kronisk, og at der ikke var udsigt til væsentlig eller varig bedring ved et nyt misbrugsforløb. Selskabet henviste til sine fællesbetingelser, som angiver, at behandling skal kunne "kurere eller bedre sygdommen/skaden/lidelsen væsentligt", hvor "væsentlig bedring" defineres som en betydelig og vedvarende bedring af helbredstilstanden.
Styrelsen for Patientklager udtaler kritik af både udskrivelsessygeplejen og hjemmeplejen i en sag om mangelfuld opfølgning på en 92-årig kvindes tilstand efter et hoftebrud.
Lægehus får kritik for manglende kontrol og opfølgning af smertebehandling hos patient, der fik tre stærke opioidpræparater og samtidig var multisyg.
Klagerens hovedargumenter:
Selskabets fastholdelse af afslag:
Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på dækning af udgifter til behand...
Læs mereSagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Tryg Forsikring A/S har afvist at dække udgifterne til alkoholaf...
Læs mere