Tvist om erhvervsevnetab og invaliderente: Vurdering af fleksjob og lønberegning

Norli Liv & Pension A/S' argumenter:

• Helbredsmæssigt: Selskabets lægekonsulent har vurderet, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat til mellem 1/2 og 1/3, men ikke til 1/3 eller derunder. Der foreligger ikke lægelig dokumentation for en nedsættelse til 1/3 tid. Klageren har tidligere kunnet arbejde mere end halv tid i sit tidligere job, og hendes tilstand er vurderet som uændret eller forbedret. Skånehensynene i fleksjobbet er ikke tilstrækkeligt tilgodeset, og der er ikke foretaget systematiske forsøg på at øge arbejdstimerne.
• Økonomisk: For Dækning 2 og 3 er der hjemmel til at medregne offentlig indkomst og tilskud. Klagerens aktuelle indtjening på ca. 24.500 kr. pr. måned, inklusive offentligt tilskud, overstiger halvdelen af referencekriteriet for en fuldt arbejdsdygtig person med lignende uddannelse og alder (anslået til 40.203,59 kr. pr. måned). Selskabet har anvendt en vægtet gennemsnitsløn baseret på klagerens tidligere stillinger og lønstatistik fra Forbund 1. Klagerens fremlagte lønberegninger fra Forbund 2 er ikke retvisende, da hun ikke var ansat under den overenskomst.

Nævnet finder, at Norli Liv & Pension var berettiget til at overgå til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne pr. 31. januar 2024, da klagerens gener på dette tidspunkt havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af det længerevarende erhvervsevnetab. Dette understøttes af speciallægeerklæringen af 8. november 2023, som angiver, at der ikke er yderligere tiltag, der kan give bedring, samt lægeattesten af 22. november 2022, der konkluderer, at klageren ikke kan arbejde på ordinære vilkår, og at alle behandlingsmuligheder er udtømte, og at klageren er tilkendt fleksjob den 31. maj 2023.

Dækning 1

For så vidt angår dækning 1 har nævnet vurderet, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne med de rette skånehensyn vil være nedsat til 1/3 eller derunder af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets vurdering af, at klagerens generelle erhvervsevne i forhold til dækning 1 er nedsat med mellem halvdelen og 2/3.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens primære gener i form af øget kognitiv udtrætning og hovedpine ikke er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst 1/3 tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Disse skånebehov omfatter nedsat tid, begrænset skærmarbejde, afvekslende opgaver med praktiske funktioner og undgåelse af nakkebelastende arbejde. Der er beskrevet begrænsede objektive fund, og speciallægeerklæringen af 3. juni 2019 nævner, at tilstanden vurderes med stor sandsynlighed at være stationær. Klageren har desuden tidligere arbejdet over halv tid i sit hidtidige job.

Dækning 2 og 3

For så vidt angår dækning 2 og 3 har nævnet fundet, at klageren har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat med mellem halvdelen og 2/3. Selskabet skal derfor udbetale helbredsbetingede ydelser til klageren i overensstemmelse hermed.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens aktuelle indtægt, inklusive offentligt tilskud i fleksjobbet, er ca. 24.500 kr. om måneden. Referencekriteriet, "hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med lignende uddannelse og alder", afspejler et forholdsvist højt lønniveau. De løntabeller, som klageren fremlagde fra forsikringsbranchen og den finansielle sektor, afspejler medianlønninger for personer med ledererfaring, uanset et lavt uddannelsesniveau, der ligger væsentligt over 49.000 kr. om måneden. Klagerens løn primo 2019 på 46.621 kr., fremskrevet til 2024-niveau, afspejler et lønniveau over det dobbelte af klagerens nuværende løn i fleksjobbet. Klagerens nuværende indtægt på 24.502 kr. pr. måned er mindre end halvdelen af den af selskabet anvendte gennemsnitsindtægt på 40.203,59 kr. pr. måned.

Afgørelse: Selskabet, Norli Liv & Pension A/S, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne i forhold til dækning 2 og 3 er nedsat med mellem halvdelen og 2/3. Forfaldne ydelser skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24. Klageren får i øvrigt ikke medhold for dækning 1. Klagegebyret tilbagebetales.

Efter et jobafklaringsforløb og en arbejdspraktik, der viste, at klageren kunne arbejde ca. 11 timer om ugen med skånehensyn, blev hun bevilget fleksjob den 1. juli 2022 og ansat i den arbejdsprøvede stilling.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker at få erstattet sit indtægtstab, egenbetaling af pensionsbidrag og præmie, som ikke betales grundet hendes fleksjob. Hun mener fortsat at være berettiget til udbetaling, da hendes erhvervsevne er nedsat med mere end 2/3. Hun anfører, at hendes tidligere nedsatte arbejdstid før skadestidspunktet ikke bør tale til hendes ugunst.

Selskabets påstand: Selskabet har indstillet udbetalingerne pr. 1. januar 2023, da klageren ikke længere opfylder det økonomiske kriterium for udbetaling. Selskabet bestrider ikke, at klageren opfylder det helbredsmæssige kriterium.

Selskabets argumenter: Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 14, som fastslår, at der både er et helbredsmæssigt og et økonomisk kriterium for dækning ved erhvervsevnetab. Punkt 14.3 giver selskabet hjemmel til at medregne indkomst og mulig indkomst fra fleksjob (inklusive tilskud) og ledighedsydelse ved vurderingen af det økonomiske kriterium.

Selskabet anfører, at klagerens månedlige indtjening i fleksjobbet (24.798,93 kr. inklusive offentligt tilskud) udgør mere end halvdelen af den statistisk påregnelige indkomst for en person med lignende uddannelse og alder (33.578 kr. ifølge DA Statistik). Ligeledes udgjorde klagerens ledighedsydelse i januar 2023 (17.558 kr.) også mere end halvdelen af den statistiske gennemsnitsløn.

Relevant dokumentation og forhold

Sagen bygger på forsikringsbetingelserne, dækningsoversigten af 12/9 2011, lønoplysninger fra klageren (før sygemelding og i fleksjob), en speciallægeerklæring samt en statistisk lønoversigt fra DA Statistik. Klagerens lønforhold er opsummeret nedenfor:

Selskabet har ydet midlertidig dækning fra 6. maj 2020 til 1. januar 2023 og har ikke rejst krav om tilbagebetaling af udbetalte ydelser.