PFA Pension: Afslag på erhvervsevnetabsdækning trods fleksjob - sag nr. 101389

Klageren har indbragt en sag for Ankenævnet for Forsikring, da PFA Pension har afvist at dække tab af erhvervsevne. Klageren, der er født i 1960'erne, har siden 2015 lidt af kroniske smerter i bevægeapparatet, herunder nakkesmerter med udstråling til venstre arm, diskusprolaps (opereret 2018 og 2019), nervesmerter og en frossen skulder (opereret 2020). Disse helbredsproblemer har medført flere længerevarende sygeperioder.

Klageren blev den 4. april 2022 bevilliget et fastholdelsesfleksjob på 18 timer ugentligt. PFA Pension havde tidligere udbetalt midlertidige ydelser til klagerens arbejdsgiver fra 1. september 2020 til 31. januar 2021, men stoppede derefter udbetalingerne med den begrundelse, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. PFA henviste til en lægekonsulentvurdering fra 2. juni 2022, som konkluderede, at der var sammenhæng mellem klagerens sygehistorie og funktionsniveau, som afspejledes i det tilkendte fleksjob på 18 timer ugentligt.

Klageren genansøgte om dækning den 22. marts 2023, efter at hendes helbredsmæssige gener var forværret, og hendes timetal i fleksjobbet blev yderligere reduceret til 12 effektive timer (13,5 timer inkl. pauser) fra 1. marts 2023. Klageren fastholder, at hendes erhvervsevne allerede var nedsat med mindst halvdelen fra 4. april 2022, da 18 effektive timer er under 50% af en fuldtidsstilling. Subsidiært gør hun gældende, at vilkårene senest var opfyldt fra 1. marts 2023.

Klageren argumenterer for, at den yderligere reduktion i arbejdstid var en konsekvens af hendes helbredssituation, ikke et ønske. Hun fremhæver, at hendes nuværende job er yderst fleksibelt med mulighed for hjemmearbejde og hyppige pauser, hvilket er afgørende for, at hun overhovedet kan opretholde sin tilknytning til arbejdsmarkedet. Hun undrer sig over PFA's afvisning af at indhente en ny lægevurdering, til trods for dokumenteret forværring.

PFA Pension fastholder deres afslag og anfører, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen fra 4. april 2022. Selskabet bemærker, at klageren i en længere periode før fleksjobbet var i stand til at arbejde mellem 18-26 timer ugentligt. PFA mener, at nedgangen til 13,5 timer var klagerens eget ønske og subjektive vurdering, og at der ikke foreligger en helbredsmæssig forværring, der begrunder dette. Selskabet understreger, at det afgørende ikke er antallet af faktiske arbejdstimer, men hvad klageren bør være i stand til at udføre ud fra en samlet helbredsmæssig vurdering i forhold til det brede arbejdsmarked. PFA finder sagen tilstrækkeligt belyst og ser ingen anledning til yderligere speciallægeundersøgelser.