Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende neurologiske udfald

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at hun opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 8 E for udbetaling af sum ved kritisk sygdom. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Bevisbyrde: Det er klageren, der efter almindelige forsikringsretlige principper skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

• Manglende objektive neurologiske udfald: Ved indlæggelsen den 25. oktober 2022 blev klageren beskrevet som uden "fokale neurologiske udfald ifa. hvp, svimmelhed, synsforstyrrelser, afasi, dysartri, ataksi, apraksi, paræstesier, balanceproblemer eller pareser". Klageren blev desuden beskrevet som neurologisk intakt den 26. oktober 2022 og 29. oktober 2022.

• Forsikringsbetingelsernes krav: Forsikringsbetingelsernes § 8 E dækker hjerneblødning eller svær blodprop i hjernen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed. Disse udfald skal svare til hjernebeskadigelsen og skal være påvist ved en hjernescanning (CT/MR). Betingelserne specificerer, at følger i form af emotionelle symptomer, kognitive gener og/eller træthed alene ikke er dækket.

• Medicinsk vurdering: Ankenævnet har lagt vægt på journalen af 4. november 2022, hvor klageren oplyste, at hun gennem de sidste fire år havde oplevet problemer med hukommelse og multitasking. Desuden er der lagt vægt på Videncenter for Helbred og Forsikrings vejledende medicinske vurdering af 10. januar 2023, som konkluderede, at kriterierne for diagnosen blodprop i hjernen ikke var opfyldt, da der ikke var objektive neurologiske udfald i hele forløbet. De kognitive problemer blev vurderet til muligvis at være forårsaget af multiple kardielle embolier til hjernen over flere år og ikke en akut vaskulær betinget tilstand.

Selskabets argumentation

• Selskabet afviste kravet, da klagerens symptomer remitterede inden for 24 timer, og skanninger viste normale forhold.
• Selskabet henviste til, at klageren ikke opfyldte betingelsen om fortsatte neurologiske udfaldssymptomer tre måneder efter hændelsen.
• Selskabet anførte, at hovedpine ikke er et neurologisk udfaldssymptom, og at klagerens føleforstyrrelser ikke var klassiske for en blodprop i hjernen.
• Selskabet indhentede vurderinger fra Videncenter for Helbred og Forsikring, som ligeledes konkluderede, at kriterierne for udbetaling ikke var opfyldt.
• Selskabet bemærkede, at klagerens tilfælde var diagnosticeret som TCI (transitorisk cerebral iskæmi), hvilket er undtaget dækning ifølge listen over kritiske sygdomme.

Klagerens yderligere anbringender

• Klageren anførte, at hun havde talt med neurologen, som havde forklaret, at en lille blodprop ikke altid kan ses på en MR-scanning, og at diagnosen stilles ud fra symptomerne.
• Hun fremhævede, at den medicin, hun fik, kun gives, når en person har haft en blodprop.

PFA Pension: Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter traumatisk hjerneblødning