PFA Pension afviser krav om erhvervsevnetabsforsikring efter to faldulykker

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension efter to faldulykker. Den første ulykke skete i april 2016, hvor klageren snublede og slog hovedet ind i en bildør, hvilket resulterede i hjernerystelse, piskesmæld, kroniske smerter, kognitive problemer og nedsat mental udholdenhed. Som følge heraf nedsatte klageren sin arbejdstid til 18,5 timer ugentligt i oktober 2017.

Ankenævnet for Forsikring behandlede sagen første gang i oktober 2018 og fandt dengang, at klageren ikke havde bevist, at hendes erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller mere. I januar 2020 vurderede Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) dog klagerens erhvervsevnetab til 50 procent som følge af ulykken i 2016. I juni 2020 blev klageren bevilliget et fastholdelsesfleksjob på 18 timer ugentligt (effektivt 16 timer) i henhold til Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 119.

I november 2021 var klageren udsat for endnu et fald på en trappe, hvor hun slog højre hånd og knæ og fik forværret sine ryg- og nakkesmerter. Efter denne ulykke reducerede klageren sin arbejdstid yderligere til 15 timer om ugen. AES har efter de to ulykker samlet vurderet klagerens varige mén til 25 procent.

Klageren påstår, at hendes erhvervsevne er dækningsberettiget nedsat som følge af de to ulykker. Hun henviser til speciallægeerklæringer, der dokumenterer kroniske smerter og kognitive vanskeligheder, samt til AES's vurdering af 50 procent erhvervsevnetab og et andet pensionsselskabs tilsvarende vurdering. Klageren argumenterer desuden for, at hun opfylder det økonomiske kriterium for dækning, da hendes lønnedgang, set i forhold til hendes tidligere fuldtidsløn, er betydeligt over de 10 procent, som forsikringspolicen foreskriver.

PFA Pension fastholder sit afslag på dækning. Selskabet anfører, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for en helbredsmæssig forværring, der kan forklare en nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen siden nævnets afgørelse i 2018. PFA fremhæver, at kommunale afklaringer (som fleksjob) bygger på andre kriterier end forsikringsvilkårene, og at andre selskabers vurderinger ikke er bindende. Endvidere bestrider PFA, at klageren har lidt et indtægtstab på mindst 10 procent, idet de beregner tabet ud fra klagerens løn efter oktober 2018.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet siden nævnets afgørelse i sag 24/10 2018 har vurderet klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af, om klageren har et længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet bemærker, at det er klageren, som har bevisbyrden for, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, hvor der ikke beskrives helbredsmæssige gener, som efter nævnet vurdering ses at være uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på karakteren af klagerens skånehensyn:

• Nedsat tid
• Afskærmet kontorplads
• Fleksibel arbejdstid
• Mulighed for hjemmearbejde
• Strukturerede opgaver uden korte deadlines
• Ingen tidlige eller sene vagter

Nævnet er opmærksom på, at klageren den 24/11 2021 var udsat for et nyt ulykkestilfælde, men nævnet vurderer, at der i de lægelige og kommunale oplysninger ikke er beskrevet en sådan varig forværring af klagerens tilstand, som kan begrunde, at klageren ikke vil være i stand til at varetage et arbejde på mindst halv tid.

Nævnet bemærker videre, at klageren i juni 2020 blev tilkendt fastholdelsesfleksjob på 18 timer om ugen, og at klageren efter faldet den 24/11 2021 gik ned på 15 timer om ugen, således at klageren arbejder 3 dage om ugen i 5 timer, og at der ikke ses nogen lægelig begrundelse for, at forsikrede alene kan arbejde tre dage om ugen.

Nævnet har derudover lagt vægt på, at det ikke er nærmere undersøgt, om klageren vil være i stand til at arbejde i større omfang inden for det bredere arbejdsmarked, idet klagerens skånehensyn ikke ses fuldt ud tilgodeset i klagerens fastholdelsesfleksjob. Nævnet har hertil lagt vægt på, at klageren primært har opgaver med skærmarbejde, og at klagerens skånehensyn ikke ses at være fuldt ud tilgodeset, da det fremgår af sagens oplysninger, at klagerens gener forværres ved skærmarbejde.

Nævnet har herefter ikke haft anledning til at tage stilling til, om klageren opfylder kravet om, at den forsikredes indtjening (herefter også betegnet 'Økonomisk erhvervsevne') er nedsat med mindst 10 procent.