Velliv: Ophør af udbetaling ved nedsat erhvervsevne efter delvis raskmelding og virksomhedspraktik

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende udbetaling og præmiefritagelse for tab af erhvervsevne. Klageren, der er forsikret mod tab af erhvervsevne som del af en pensionsordning, har modtaget udbetalinger, men selskabet har standset disse med virkning fra den 28. februar 2022.

Sagens baggrund

Klageren blev delvist sygemeldt fra den 19. oktober 2020 på grund af stress og depression. Selskabet tilkendte fritagelse for indbetaling og udbetaling ved nedsat erhvervsevne til klagerens arbejdsgiver, da klageren modtog fuld løn under sygemeldingen. Ifølge forsikringsbetingelserne gives ret til fritagelse og udbetaling, hvis erhvervsevnen nedsættes til halvdelen eller mindre af den fulde erhvervsevne, og der er et indtægtstab, efter en karensperiode på 3 måneder.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klagerens repræsentant anfører, at selskabet uberettiget har standset udbetalingerne, da klageren fortsat opfylder betingelserne. Det hævdes, at klagerens arbejdstid efter den 28. februar 2022 fortsat er under 18 timer pr. uge, og at selskabet ikke har dokumentation for det modsatte. Klageren ønsker fortsat dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at der ikke længere er ret til fritagelse for indbetaling og udbetaling efter den 28. februar 2022. Selskabet vurderer, at der ikke længere er dokumentation for, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet henviser til, at klageren telefonisk oplyste at have øget sin arbejdstid til 24 timer pr. uge (18 timer almindelig arbejdstid og 6 timer virksomhedspraktik).

Relevante forhold og dokumentation

• Psykolograpporter: Statusskrivelser fra klagerens psykolog i september og december 2021 indikerer, at klageren profiterer godt af behandlingen, er i fin trivsel, og forventes at kunne genoptage arbejdet fuldt inden for 3-4 måneder, med en gradvis optrapning til 16-18 timer om ugen.
• Kommunens vurdering: I februar 2022 bevilligede kommunen klageren virksomhedspraktik på 19 timer (delvist raskmeldt på 18 timer) med henblik på optræning af arbejdsevnen. Kommunen vurderede i marts 2022, at 18 timer ugentligt aktuelt var maksimalt i forhold til klagerens helbredsmæssige tilstand, og at klageren fortsat var uarbejdsdygtig, jf. Sygedagpengeloven § 7, i de timer, hvor han var i virksomhedspraktikken. Virksomhedspraktikken blev bevilliget for at sikre klagerens fortsatte tilknytning til arbejdspladsen, jf. Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 57 og Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 58, stk. 3.
• Arbejdsgivers ugesedler: Klagerens arbejdsgiver har indsendt ugesedler, der angiveligt viser, at klageren ikke har arbejdet mere end 18 timer frem til uge 28 i 2022.
• Selskabets vurdering af dokumentation: Selskabet anfører, at uanset om arbejdstiden efter den 28. februar 2022 har været 18 timer eller mere, er der ikke helbredsmæssig dokumentation for, at klageren ikke kan arbejde mere end 18 timer. Selskabet mener, at de helbredsmæssige oplysninger ikke giver anledning til at genoptage fritagelsen for indbetaling og udbetaling, selvom arbejdsgiveren mener, at kunden ikke kan arbejde mere end 18 timer om ugen. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 3 indgår både en helbredsmæssig og en økonomisk vurdering i vurderingen af erhvervsevnetabet.

Klageren blev sygemeldt med stress og depression, og selskabet ydede præmiefritagelse samt midlertidige ydelser til klagerens arbejdsgiver i henhold til en aftale om udbetaling til arbejdsgiveren, så længe medarbejderen modtog sin hidtidige løn. Klageren genoptog sit arbejde delvist primo oktober 2021 og øgede gradvist arbejdstiden til 18 timer om ugen. I februar 2022 blev han som supplement til sin delvise raskmelding bevilliget virksomhedspraktik af kommunen hos sin arbejdsgiver med henblik på øgning af arbejdstimerne. Han startede i virksomhedspraktikken den 21. februar 2022 med 6 timer om ugen. Selskabet standsede udbetalingen af helbredsbetingede ydelser fra 1. marts 2022 under henvisning til, at klageren ikke længere havde et erhvervsevnetab på halvdelen eller derunder af den fulde erhvervsevne.

Klageren var utilfreds med selskabets standsning af udbetalingen og anførte, at hans arbejdstid efter den 28. februar 2022 fortsat havde været 18 timer om ugen. Han henviste til kommunens brev af 10. marts 2022, hvor kommunen havde vurderet, at 18 timer ugentligt aktuelt vurderedes at være maksimalt i forhold til hans nuværende helbredsmæssige tilstand. Han vurderedes fortsat at være uarbejdsdygtig, jf. Sygedagpengeloven § 7, i de timer, hvor han var i virksomhedspraktikken. Ifølge ugesedler fra arbejdsgiveren havde klageren ikke arbejdet mere end 18 timer frem til uge 28 i 2022.

Selskabet fastholdt, at der ikke var helbredsmæssig dokumentation for, at klageren ikke kunne arbejde mere end 18 timer, hvilket var grundlaget for, om der var ret til fritagelse for indbetaling og udbetaling ved nedsat erhvervsevne.

Nævnet bemærker, at det følger af almindelige forsikringsretlige principper, at det er klageren, der skal bevise, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans midlertidige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 28. februar 2022 som følge af helbredsmæssige begrænsninger.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• Klagerens psykologs udtalelse af 16. marts 2022, som angiver, at klageren gennem en længere periode har været vurderet klar til optrapning i arbejdstid, og at det synes realistisk, at han snart kan raskmeldes.
• At klageren selv har følt sig klar til at øge sin ordinære arbejdstid, og at arbejdsgiveren ikke har ønsket, at han øgede ud over 18 timer på grund af forsikringen.
• At klageren i virksomhedspraktikken har udført samme arbejde som i sine raskmeldte arbejdstimer.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat. Som følge heraf får klageren ikke medhold.