Danica Pension: Afslag på udbetaling fra tab af erhvervsevne-forsikring efter stress/depression

Denne sag omhandler en klage fra forsikringstageren mod Danica Pension vedrørende udbetalinger fra en forsikring ved tab af erhvervsevne (TAE-forsikring) og præmiefritagelse.

Sagens baggrund

Klageren, der er født i 1970'erne, blev sygemeldt den 30. marts 2020 med stress og depression. Han havde en TAE-forsikring hos Danica Pension, som dækker tab af erhvervsevne, hvis denne er nedsat med mindst halvdelen som følge af sygdom eller ulykke. Forsikringen giver også ret til præmiefritagelse under disse omstændigheder.

Klageren har gennem forløbet forsøgt at vende tilbage til arbejdsmarkedet flere gange:

• August 2020: Startede i et nyt job, men måtte opgive efter to dage grundet tilbagevendende stresssymptomer.
• Januar 2022: Påbegyndte et virksomhedspraktikforløb, som blev afbrudt efter én dag, da det var for krævende.
• Marts 2022: Startede et nyt virksomhedspraktikforløb, hvor timetallet gradvist blev øget til 18 timer om ugen.
• November 2022: Blev fastansat i samme virksomhed med en arbejdstid på 18 timer om ugen.

Danica Pension ydede midlertidig udbetaling og præmiefritagelse fra den 2. juni 2020 til den 1. april 2022. Selskabet forlængede kulancemæssigt udbetalingerne til den 1. juni 2022.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver fortsat dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. juni 2022 til den 1. november 2022. Han anfører, at Danica Pension stoppede udbetalingerne uden tilstrækkeligt kendskab til hans aktuelle helbredstilstand og uden at indhente nye lægelige eller kommunale oplysninger. Han mener, at hans erhvervsevne fortsat var nedsat i den pågældende periode, og at han kun kunne arbejde under betydelige skånehensyn.

Danica Pensions påstand: Danica Pension påstår frifindelse. Selskabet gør gældende, at klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne af helbredsmæssige årsager var nedsat til halvdelen eller derunder i perioden fra den 1. juni 2022 til den 31. oktober 2022. Danica Pension har vurderet sagen på baggrund af foreliggende kommunale og lægelige akter og har konsulteret interne lægekonsulenter. Selskabet anerkender, at klageren har oplevet stress, men mener ikke, at der foreligger objektivt konstaterbare helbredsmæssige fund, der begrunder en nedsættelse af erhvervsevnen til halvdelen eller derunder. Selskabet henviser til, at klagerens egen læge løbende har vurderet, at han burde kunne raskmeldes på fuld tid inden for få måneder, og at klageren selv flere gange har vurderet, at han kunne begynde at arbejde på fuld tid.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelig og kommunal dokumentation, herunder journalnotater fra klagerens læge, specifikke helbredsattester, funktionsskemaer, MDI-tests og kommunale akter vedrørende sygedagpenge og jobafklaringsforløb. Det fremgår af kommunale akter, at klageren var bevilliget et jobafklaringsforløb, hvilket indikerer, at hans arbejdsevne ikke var fuldt afklaret i kommunalt regi, jf. Lov om sygedagpenge § 7 og Lov om sygedagpenge § 15. Klagerens læge har i flere attester angivet, at prognosen for fuld raskmelding var god, men betinget af skånehensyn og langsom optrapning. Den seneste generelle helbredsattest fra den 29. september 2022 diagnosticerede mild depression og langvarig stress, med fortsatte symptomer og behov for nedsat tid samt et anerkendende arbejdsmiljø.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad frem til udgangen af september 2022. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen i overensstemmelse hermed og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne beløb forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Arbejdstid og skånehensyn: Klageren startede først i slutningen af september 2022 med at øge arbejdstiden til 18 timer om ugen, hvilket resulterede i en 3-dages arbejdsuge. Indtil da arbejdede klageren med et timeantal, der var væsentligt under halv tid. Dette var begrundet i klagerens behov for skånehensyn og en gradvis indkøring i arbejdet.
• Lægelige vurderinger: En generel helbredsattest af 29. september 2022 fra klagerens egen læge angav, at lægen forventede, at klageren med tiden ville opnå evnen til at arbejde på fuld tid, forudsat at relevante skånehensyn blev iagttaget. Ligeledes fremgik det af en helbredsattest af 1. marts 2022, at prognosen for fuld raskmelding var god, hvis der blev givet mulighed for en delvis opstart med skånehensyn i et anerkendende miljø. Fuld raskmelding var forventet inden for 5 måneder.

Klageren får ikke i øvrigt medhold i sin klage. Klagegebyret tilbagebetales.