Danica Pension: Afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne efter rygoperation og udvikling af kroniske smerter

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Danica Pension vedrørende udbetaling for tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Forsikringstageren blev sygemeldt med rygsmerter i oktober 2018, gennemgik en rygoperation i maj 2019 og udviklede i efteråret 2020 komplekse kroniske smerter. Danica Pension udbetalte ydelser for tab af erhvervsevne i en periode, men traf i november 2020 afgørelse om at stoppe udbetalingen. Begrundelsen var, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke længere blev anset for at være tilstrækkeligt nedsat til at berettige fortsat udbetaling.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren har gentagne gange klaget over Danica Pensions afgørelse. Hun anfører, at hendes erhvervsevne på intet tidspunkt har været stabiliseret, og at hun fortsat er i behandling for kroniske smerter. Hun mener, at Danica Pension udelukkende har forholdt sig til det kirurgiske indgreb og genoptræningsforløbet, og ikke har anerkendt smerteniveauet af de komplekse kroniske smerter, hun har udviklet. Klageren påstår, at hendes samlede helbredsproblematik medfører en betydeligt nedsat arbejdsevne, og at den behandlende specialafdeling, Smerteklinikken, har vurderet, at behandling ikke vil ændre på dette. Hun ønsker genvurdering og fortsat udbetaling af sin dækning for tab af erhvervsevne. Klageren blev bevilget fleksjob i juni 2021 og ansat i et fleksjob i august 2021, men fratrådte stillingen i september 2021, da jobbet havde en anden karakter end aftalt. Hun blev ansat i et nyt fleksjob i november 2021.

Danica Pensions påstande og argumenter

Danica Pension påstår frifindelse. Selskabet gør gældende, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med to tredjedele eller mere, hvilket er en betingelse for udbetaling ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet har vurderet sagen på baggrund af omfattende kommunalt og lægeligt materiale, herunder en speciallægeerklæring fra oktober 2020. Danica Pension anerkender, at klageren har gener, men ikke i en sådan grad, at hun ikke kan varetage arbejde på mere end en tredjedel tid, herunder med skånehensyn. Selskabet anfører, at kommunens vurdering af arbejdsevnen i forbindelse med fleksjob ikke er sammenfaldende med forsikringsbetingelsernes kriterier for erhvervsevnetab, og at fleksjobbet på 10 timer om ugen derfor ikke skaber en formodning for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Selskabet mener, at klagerens tilstand var tilstrækkelig stabiliseret til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne pr. 1. januar 2021.

Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med to tredjedele eller derunder efter den 1. januar 2021. Selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne, da klagerens tilstand var stabiliseret i en grad, der gjorde det muligt at vurdere, at hun fremadrettet ikke ville kunne vende tilbage til tidligere eller tilsvarende jobfunktioner. Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for et krav den, der rejser kravet. Klageren har således bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, som ikke beskriver helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked med mere end en tredjedel af den fulde arbejdsevne, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Journalnotater fra smerteklinikken af 6. november 2020 angiver blandt andet, at klagerens gang er upåfaldende, at der er normal foroverbøjning, at bagudbøjning ikke fremkalder smerte, at der som helhed er normalt udslag ved rotation over ryggen, at sensibilitet på hele ryggen findes egal og normalt, og at der er fri bevægelighed i nakken.

De beskrevne skånehensyn – nedsat arbejdstid, afvekslende arbejdsopgaver og stillinger, ingen tunge løft og ingen rygbelastende arbejde – tilsiger ikke, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end 1/3 på det brede arbejdsmarked. Nævnet har også bemærket, at klageren i praktikforløbet formåede at arbejde 12 timer om ugen i over 5 måneder inden for sit hidtidige erhverv, hvorefter hun påbegyndte forløbet på smerteklinikken og reducerede sin arbejdstid til 9 timer om ugen.

Endvidere skal klagerens arbejdsevne bedømmes ud fra det brede arbejdsmarked, hvor hun kan udnytte sine ressourcer optimalt. Praktikforløbet og det første fleksjob synes ikke at have taget tilstrækkeligt højde herfor, idet klageren blev arbejdsprøvet inden for et snævert område med fysiske opgaver. Mere skånsomme stillinger vil i højere grad kunne imødekomme de relevante skånehensyn.

Klageren får på denne baggrund ikke medhold i sin klage.