Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling af dødsfaldssum efter fald

Denne sag omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af at udbetale dødsfaldssummen under en ulykkesforsikring til den afdøde forsikringstagers dødsbo. Tvisten drejer sig om, hvorvidt dødsfaldet skyldtes et dækningsberettigende ulykkestilfælde eller naturlige årsager.

Sagens baggrund

Den afdøde forsikringstager blev fundet død i sit hjem den 22. december 2022, liggende ved siden af sin seng. Klageren, som er dødsboet, anmeldte skaden til selskabet med henblik på at opnå skadeserstatning i forbindelse med dødsfaldet. Selskabet indhentede politiets gerningsstedsundersøgelse og dødsattesten. Gerningsstedsundersøgelsen viste ingen tegn på tumult eller lignende, og sagen blev ikke efterforsket. Dødsattesten af 23. december 2022 angav den umiddelbare dødsårsag som "akut respirationsinsufficiens" som følge af "kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) med akut eksacerbation uden specifikation", og den tilgrundliggende årsag var ligeledes "akut respirationsinsufficiens". Afdøde var desuden kendt med forhøjet blodtryk og aortaklapstenose. Dødsattesten markerede "naturlig død". På baggrund af disse oplysninger afviste selskabet den 8. marts 2023 at udbetale dødsfaldssummen, idet de vurderede, at der var tale om en naturlig død og ikke en ulykke. Klageren indsendte en indsigelse, men selskabet fastholdt sin afgørelse.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren påstod, at dødsfaldet måtte være en direkte følge af et fald, som udgjorde et ulykkestilfælde. Klageren anførte, at afdøde blev fundet livløs på gulvet, og at en lampeskærm og en kurv var væltet, hvilket indikerede et fald. Klageren mente, at faldet var af en sådan karakter, at afdøde ikke kunne rejse sig eller tilkalde hjælp. Klageren fandt det bemærkelsesværdigt, at dødsboet som lægmand blev pålagt bevisbyrden for hændelsesforløbet. Klageren bestred, at dødsårsagen udelukkende var naturlig, idet afdøde frem til dødsfaldet var stort set selvhjulpen.

Selskabets påstande

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at dødsfaldet ikke var en direkte følge af et ulykkestilfælde, men derimod en naturlig død. Selskabet henviste til dødsattesten, der angav naturlige årsager og intet om et fald som dødsårsag. Selskabet fremhævede, at politiets gerningsstedsundersøgelse ikke viste tegn på tumult eller skader, der kunne indikere et ulykkestilfælde. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 7.5.1, der dækker dødsfald som direkte følge af et ulykkestilfælde, og punkt 7.5.3, der udelukker dødsfald med naturlige årsager, sygdom eller ukendt årsag. Selskabet fastholdt, at det i henhold til almindelige forsikringsretlige principper er klagerens ansvar at dokumentere, at et ulykkestilfælde var den direkte årsag til dødsfaldet.

Ankenævnet har behandlet sagen og truffet følgende afgørelse:

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder at et ulykkestilfælde var den direkte årsag til dødsfaldet.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Dødsattesten af 23. december 2022 angiver, at forsikringstageren døde af naturlige årsager. Den umiddelbare dødsårsag var "akut respirationsinsufficiens" som følge af "kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) med akut eksacerbation uden specifikation". Dødsårsag II nævner "hypertensio arterialis essentialis" og "aortaklapstenose (ikke reumatisk)".
• Politiets anmeldelsesrapport af 22. december 2022 viser ingen tegn på tumult, væltede genstande eller ødelæggelser, udover en lampeskærm og en kurv, der var faldet ned. Rapporten nævner intet om, at et fald eller andet ulykkestilfælde skulle være årsagen til dødsfaldet.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 7.5.1 fastslår, at forsikringen dækker dødsfald, hvis forsikrede afgår ved døden som direkte følge af et ulykkestilfælde.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 7.5.3 fastslår, at forsikringen ikke dækker dødsfald, der har naturlige årsager, skyldes sygdom, eller hvor årsagen til dødsfaldet er ukendt.

På baggrund af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at forsikringstageren døde som følge af en dækningsberettigende ulykke. De fremlagte oplysninger, herunder dødsattesten og politirapporten, understøtter selskabets vurdering af, at dødsfaldet skyldtes naturlige årsager. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.