Afgørelse vedrørende afvist udbetaling af dødsfaldssum efter fald og efterfølgende dødsfald under ferie

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende udbetaling af en dødsfaldssum under en ulykkesforsikring. Klagerens hustru afgik ved døden under en ferie i udlandet, og spørgsmålet er, hvorvidt der er årsagssammenhæng mellem et fald og dødsfaldet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren og hans hustru var på familietur i udlandet i slutningen af februar 2017. Hustruen blev tilset af en læge den 1. og 3. marts 2017 på grund af vejrtrækningsproblemer. Lægen vurderede, at der var tale om akut bronkitis. Den 4. marts 2017 om natten faldt hustruen og slog hovedet mod en sengestolpe efter et toiletbesøg. Klageren oplyser, at hustruen var ved fuld bevidsthed og talte med ham i cirka 10 minutter efter faldet, hvorefter hun faldt i søvn og senere afgik ved døden omkring kl. 03:00.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at Tryg Forsikring A/S dækker dødsfaldssummen på 746.850 kr. i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Klagerens advokat henviser til afdødes læges udtalelse af 31. oktober 2017, hvoraf det fremgår, at afdøde ikke havde kendt hjertesygdom, og at lægen fandt det meget sandsynligt, at der var en sammenhæng mellem faldet og det uventede dødsfald. Det anføres, at en pulsåre sandsynligvis sprang ved faldet, hvilket stemmer overens med den efterfølgende samtale.

Tryg Forsikring A/S' påstand: Selskabet har afvist at udbetale dødsfaldssummen. Tryg Forsikring A/S' lægekonsulent har vurderet, at dødsfaldet skyldtes hjertestop og ikke faldet. Selskabet har lagt vægt på, at hustruen forud for dødsfaldet blev tilset af en læge pga. vejrtrækningsproblemer, og at tilstanden forværredes umiddelbart før døden. Dødsattesten angiver dødsårsagen som hjertestop pga. forkalkninger i hjertet. Selskabet bemærker, at der ikke er foretaget obduktion, og at dødsårsagen derfor ikke er fuldt undersøgt. Da forsikringen ikke dækker dødsfald af naturlige årsager, sygdom eller ukendt årsag, fastholder selskabet afvisningen.

Relevante forhold og dokumentation

• Dødsattest af 4. marts 2017: Angiver direkte dødsårsag som "Cardio-respiratorisk hjertestop" og underliggende årsager som "Akut hjerte-arythmia" og "Cardio-angiosclerosis".
• Udenlandsk lægejournal: Viser, at hustruen blev tilset den 1. og 3. marts 2017 for vejrtrækningsproblemer (akut bronkitis), og at tilstanden forværredes den 4. marts 2017.
• Lægeerklæring af 31. oktober 2017 (fra klagerens læge): Angiver, at det er meget sandsynligt, at der er en sammenhæng mellem faldet og det uventede dødsfald, og at hustruen ikke havde kendt hjertesygdom.
• Forsikringsbetingelserne (punkt 7.5 og 7.5.3): Angiver, at forsikringen dækker dødsfald som direkte følge af et ulykkestilfælde, men ikke dødsfald af naturlige årsager, sygdom eller ukendt årsag.

Nævnet har efter en grundig gennemgang af sagen, herunder de fremlagte lægelige oplysninger og det oplyste om afdødes tilskadekomst, fundet, at klageren ikke har bevist, at hovedårsagen til hustruens død er et ulykkestilfælde, hvor hun faldt og slog hovedet. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at dødsattesten angiver dødsårsagen som "Cardio-respiratorisk hjertestop" med "Akut hjerte-arythmia" og "Cardio-angiosclerosis" som underliggende årsager. Det fremgår desuden af de øvrige lægelige oplysninger, at hustruen blev undersøgt for vejrtrækningsproblemer den 1. og 3. marts 2017. Nævnet bemærker, at det ikke med den nødvendige sikkerhed kan lægges til grund, at dødsfaldet skyldtes en sprunget pulsåre ved faldet. Det forhold, at klageren talte med sin hustru i cirka 10 minutter efter faldet, ændrer ikke på dette. På baggrund heraf kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning. Klageren får derfor ikke medhold.