Afgørelse om afslag på udbetaling ved erhvervsevnetab trods diagnoserne BDS og Restless Legs Syndrome

This case concerns a self-employed individual's claim for payments and premium exemption under a loss of earning capacity insurance policy with Norli Liv og Pension A/S, following a partial sick-listing due to chronic conditions.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, en selvstændig erhvervsdrivende født i 1970'erne, har siden 1999 haft en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Norli Liv og Pension A/S. Den 1. november 2021 blev klageren deltidssygemeldt med diagnoserne BDS (Body Distress Syndrome) og Restless Legs Syndrome, hvorefter han fortsatte med at arbejde 12 timer ugentligt i egen virksomhed. Klageren har en lang historie med helbredsproblemer, der har ført til en gradvis reduktion af funktionsniveauet. Han har tidligere forsøgt at tilpasse sit arbejdsliv og har været i behandling hos reumatolog og på Klinik for Funktionelle Lidelser, hvor BDS blev diagnosticeret. Efter at have forsøgt at opnå fleksjob uden succes, ansøgte klageren den 20. juli 2022 forsikringsselskabet om udbetalinger og præmiefritagelse. Selskabet afviste ansøgningen den 5. januar 2023 og fastholdt afslaget efter en revurdering den 10. maj 2023.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er uenig i selskabets afgørelse og anfører, at han er diagnosticeret med to selvstændige, kroniske og invaliderende lidelser, BDS og Restless Legs Syndrome, som forårsager neuropatiske smerter, træthed og kognitive vanskeligheder. Han hævder, at hans tilstand er forværret over tid, og at han ikke længere kan arbejde fuld tid uanset opgaver, da hans symptomer ikke skyldes fysisk overbelastning. Klageren mener, at den lægelige dokumentation understøtter hans nedsatte funktionsniveau og arbejdsevne, og at selskabet ikke forholder sig retfærdigt til hans sygdomssituation.

Selskabets hovedargumenter

Selskabet fastholder, at klageren ikke opfylder betingelserne for dækning. Ifølge forsikringsbetingelserne forudsætter udbetaling af invaliderente og præmiefritagelse, at forsikredes erhvervsevne er nedsat til en bestemt brøkdel (f.eks. 1/3 for fuld dækning) og at der kan påvises objektive tegn på mén eller sygdom. Selskabet vurderer klagerens generelle erhvervsevne i ethvert passende erhverv og har lagt vægt på, at der ikke foreligger tilstrækkelig helbredsmæssig eller kommunal dokumentation for, at klageren er ude af stand til at varetage et arbejde på mindst halv tid inden for det brede arbejdsmarked med relevante skånehensyn. Selskabet påpeger, at klagerens symptomer er diffuse, uden objektive fund eller somatisk årsag, og at der ikke er lægelig dokumentation for en væsentlig forværring. Desuden er forsikringen tegnet med en klausul, der undtager lidelser i ryggen (inkl. halsen) eller symptomer herfra i hoved, nakke, ryg, arme eller ben fra dækning.

Relevant dokumentation

Sagen indeholder en række dokumenter, der belyser klagerens situation og selskabets vurdering:

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise klagerens krav om udbetalinger og præmiefritagelse.

Nævnets begrundelse

Nævnet bemærker, at klageren har bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst halvdelen, og at han med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at tjene mindst halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer i samme egn med lignende uddannelse og alder.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens tilstand på tidspunktet for anmeldelsen var stabiliseret i en sådan grad, at en vurdering af længerevarende erhvervsevnetab kunne foretages. Selvom klageren har haft kropslige smerter og uro siden 2006-2007, og den generelle helbredsattest af 2. maj 2022 angiver, at behandlingsmulighederne er udtømte, og arbejdsevnen er kronisk og vedvarende nedsat, er der beskrevet begrænsede objektive fund i de lægelige og kommunale oplysninger. Disse fund er efter nævnets vurdering ikke uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånehensyn over for fysisk belastende arbejde.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at klagerens smerter og uro som følge af BDS-smertetilstand og Restless Legs Syndrome ikke er nyopståede lidelser, og at der ikke foreligger lægelig dokumentation for en væsentlig forværring af generne. Klageren har tidligere været i stand til at bestride et fuldtidsjob. Det er også bemærket, at klageren siden sin sygemelding har arbejdet 12 timer om ugen i egen virksomhed, hvilket efter nævnets vurdering ikke ses at være foreneligt med klagerens skånebehov over for fysisk belastende arbejde. Endvidere er klageren ikke blevet arbejdsprøvet i kommunalt regi, og det er derfor ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang han vil kunne arbejde mere end halv tid inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Endelig bemærker nævnet, at forsikringen er tegnet med en klausul, der undtager lidelser i ryggen (inklusive halsen) eller symptomer stammende herfra i hoved, nakke, ryg, arme eller ben fra forsikringsdækning. Desuden fremgår det af forsikringsbetingelsernes pkt. 16.3, at invaliderente kun udbetales, hvis der ved en lægelig undersøgelse kan påvises objektive tegn på tilstedeværelse af mén eller sygdom.

Klageren får ikke medhold.