Afgørelse om afvist dækning for korsbåndsskade efter fodboldkamp

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende afvist dækning under en ulykkesforsikring for en korsbåndsskade i venstre knæ.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 30. maj 2022 en skade, der angiveligt skete den 18. april 2021 under en fodboldkamp, hvor han landede på strakt ben og rev sit korsbånd over. Klageren søgte først læge den 17. november 2021, ca. 7 måneder efter den anmeldte skadesdato. En MR-scanning den 26. november 2021 bekræftede en ACL-læsion og mulig menisklæsion. Klageren har oplevet gener som smerter, svigt ved sideværts bevægelser og løshed i dagligdagen, og har gennemgået genoptræningsforløb og en korsbåndsoperation.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren ønsker, at selskabet anerkender, at han har et dækningsberettiget varigt mén. Han forklarer den sene lægekontakt med, at han først troede, det var en forstrækning, og fortsatte med at spille fodbold, men oplevede gentagne svigt. En speciallæge bekræftede, at et sådant forløb med sen diagnose er normalt, og at der ikke er tvivl om årsagen.

Selskabets påstand og argumenter: Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at skaden er sket ved et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet anfører, at manglen på tidsnær dokumentation i journalmaterialet (ca. 7 måneder efter hændelsen) gør det umuligt at fastslå årsagssammenhængen mellem den anmeldte ulykke og klagerens gener. Selskabet henviser til, at det er klagerens bevisbyrde at dokumentere kravets rigtighed og størrelse, herunder at et dækningsberettiget ulykkestilfælde har fundet sted.

Relevante forhold og dokumentation

Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Sagen inkluderer journalmateriale fra privathospital, fysioterapeut og egen læge, samt korrespondance mellem parterne.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har vurderet sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Afgørelsen bygger på almindelige forsikringsretlige principper, hvorefter det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder at der er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Nævnet har lagt vægt på, at der ikke er dokumenteret strakssymptomer i klagerens journalmateriale. Klagerens gener fremgår først af journalmateriale dateret den 17. november 2021, hvilket er cirka 7 måneder efter det anmeldte ulykkestilfælde den 18. april 2021. Denne mangel på tidsnær dokumentation betyder, at klageren ikke har bevist, at årsagen til hans gener i venstre knæ skyldes et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat. Nævnets vurdering er i overensstemmelse med tidligere praksis, herunder kendelser nr. 97849 og 92915.