Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling ved tab af erhvervsevne - krav om ulykkestilfælde ikke opfyldt

Sagen omhandler en tvist mellem klageren og Danica Pension vedrørende udbetaling fra klagerens pensionsordning grundet tab af erhvervsevne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmoder om udbetaling fra sin pensionsordning. Hun er tilkendt førtidspension som følge af en anerkendt arbejdsskade, der har medført psykiske følger. Disse følger skyldes ifølge klageren flere hændelser i forbindelse med arbejdet. Klagerens advokat bestrider Danica Pensions afvisning af dækning og anfører, at selskabets fortolkning af begrebet "ulykkestilfælde" er for snæver. Advokaten henviser til retspraksis, herunder U2010.1609 H, som støtte for, at psykisk skade i sager om flere hændelser med udspring i en episode, hvor følgerne først viser sig efter andre episoder, bør dækkes.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholder, at klageren ikke er berettiget til dækning, da hendes fravær fra arbejdsmarkedet skyldes sygdom og ikke en ulykke. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne fra 1982 (nr. 110-70) med senere tillæg, som angiver, at dækning kun udbetales ved tab af arbejdsevne som følge af et ulykkestilfælde. Et ulykkestilfælde defineres som en pludselig udefra kommende påvirkning, der medfører en påviselig legemsbeskadigelse, og som er tilfældig og sker uden den forsikredes vilje. Følger efter sygdom er ikke dækket, medmindre et ulykkestilfælde er direkte årsag til sygdommen. Selskabet påpeger, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har anerkendt klagerens psykiske sygdom som en erhvervssygdom (uspecificeret belastningsreaktion), hvilket ikke er ensbetydende med en ulykke i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabet mener desuden, at den af klageren henviste dom U2010.1609 H ikke er sammenlignelig med nærværende sag, da den omhandlede fysisk overfald.

Sagens faktiske omstændigheder og forløb

Klageren tegnede en privat pensionsordning i 1982 hos Assurance-Compagniet Baltica, som senere blev overtaget af Danica Pension. Klageren var ansat i et job fra 2010 til 2015, hvor hun ifølge speciallægeerklæringer oplevede vedvarende chikane og klager fra en lille gruppe, hvilket førte til stresssymptomer, der over tid udviklede sig til alvorlig angst og depressive symptomer. Arbejdsforholdene blev anmeldt som en arbejdsskade, men anmeldelsen blev afvist som PTSD. Klageren blev sygemeldt i januar 2015.

AES har i maj 2019 anerkendt klagerens psykiske sygdom som en erhvervssygdom (uspecificeret belastningsreaktion) og tilkendt hende godtgørelse for et varigt mén på 15 pct. AES har desuden i august 2019 og juni 2021 fastsat klagerens aktuelle tab af erhvervsevne til 90 pct. Danica Pension har bevilget klageren præmiefritagelse fra april 2015 til december 2024, men har afvist udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne.

Lægelige oplysninger

Speciallægeerklæringer fra maj 2016, december 2016 og januar 2018 beskriver klagerens psykiske tilstand. Det fremgår, at klageren før 2010 ikke havde haft angstlidelser eller symptomer på affektive lidelser og aldrig havde været i psykofarmakologisk behandling. Dog nævnes det, at klageren i perioden 2007-2009 havde haft periodevise belastninger med depressive symptomer og lettere angst. Diagnoserne inkluderer agorafobi, panisk angst og depressiv enkeltepisode. Det vurderes, at klagerens symptomer er en følge af arbejdsrelateret stress og udvikling af depression, og at hendes funktionsevne er markant reduceret. AES har i sin afgørelse af 13. maj 2019 lagt vægt på, at klagerens sygdom i form af uspecificeret belastningsreaktion i overvejende grad er forårsaget af arbejdet i perioden 2010-2014, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 7, stk. 1.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold.

Nævnet har lagt vægt på, at der efter nævnets opfattelse ikke foreligger omstændigheder, der karakteriserer et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 013 og 023 forstås et ulykkestilfælde som en pludselig udefra kommende påvirkning, der medfører en påviselig legemsbeskadigelse. Påvirkningen skal være tilfældig og ske uden den forsikredes vilje. Følger efter sygdom er ikke dækket, medmindre det lægeligt kan godtgøres, at et ulykkestilfælde er direkte årsag til sygdommen.

Det fremgår af speciallægeerklæringen af 16. maj 2016, at klageren over en periode har været udsat for chikane, hvilket gav hende tiltagende stresssymptomer, der over år har udviklet sig til alvorlig angstlidelse, uden at speciallægen vurderede, at der var tale om PTSD. Selvom Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har anerkendt klagerens psykiske sygdom – en uspecificeret belastningsreaktion – som en arbejdsskade efter ansættelsen i job 3, og klagerens advokat har været enig heri, ændrer dette ikke nævnets vurdering.

Nævnet bemærker videre, at de lægelige oplysninger indikerer, at klageren har haft periodevise belastninger i relation til sin ansættelse i job 2 i perioden 2007-2009 med depressive symptomer og lettere angst. Den af klagerens advokat henviste dom U.2010.1609 H er ikke sammenlignelig med nærværende sag, da den omhandlede en lærer, der blev fysisk overfaldet af en elev, hvor den psykiske skade blev anset for en følge af det fysiske overfald. I denne sag er der ikke godtgjort en tilsvarende trussel om fysisk skade eller fare for at blive påført en fysisk skade, der kunne gøre den psykiske skade påregnelig i forsikringsbetingelsernes forstand.

Samlet set har klageren ikke godtgjort, at hendes fravær fra arbejdsmarkedet skyldes en dækningsberettigende ulykke i henhold til forsikringsbetingelserne, men derimod sygdom.