Afslag på sygedriftstabsforsikring grundet eksisterende lidelser forud for forsikringstegning

Klageren har tegnet en sygedriftstabsforsikring hos Købstædernes Forsikring, der trådte i kraft den 2. februar 2021. Klageren blev sygemeldt den 1. december 2021 og anmeldte dette den 7. januar 2022, idet hun angav smerter fra fod, tæer og hånd som årsag, med første symptomer i august 2021. Senere, den 10. juni 2022, oplyste klageren, at hun var blevet diagnosticeret med fibromyalgi.

Klageren påstår, at hun blev syg i sensommeren/efteråret 2021 med utilpashed og smerter i hele kroppen, massiv træthed, søvnløshed og hjertebanken. Hun argumenterer for, at fibromyalgi blev diagnosticeret i foråret 2022 og er hendes grundlidelse, anerkendt af læger og WHO. Klageren fastholder, at hun arbejdede fuld tid indtil sygemeldingen og ikke havde forudgående sygedage relateret til disse symptomer, og at tidligere lægekontakter vedrørte specifikke, isolerede problemer som knæ- og fodledssmerter samt karpaltunnelsyndrom, som ikke var forbundet med de nuværende diffuse smerter.

Købstædernes Forsikring har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.1, som udelukker dækning for lidelser eller følgelidelser, hvor symptomer har vist sig før forsikringens etablering. Selskabet anfører, at klagerens sygemelding skyldes diffuse slidgigtsgener, og at symptomerne var til stede før forsikringens tegning, dokumenteret i journaler fra 2015 og 2019. Selskabet fastholder, at den senere diagnose af fibromyalgi ikke ændrer ved, at symptomerne er de samme som de oprindelige. Desuden henviser selskabet til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2, der kræver objektive tegn på sygdom, og anfører, at fibromyalgi er en ikke-objektivt verificerbar sygdom.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren var, forud for forsikringens tegning den 2. februar 2021, kendt med svær artrose i venstre knæ samt smerter fra begge håndled med udstråling til fingrene. Dette fremgår af journal af 1. maj 2019, hvor det anføres, at klageren er "Kendt med svær knæledsartrose og har faktisk fået tilbudt alloplastik til trods for sin unge alder... Gennem flere år nedre rygsmerter, stråler frem bilat, værst venstre side. Desuden tiltagende smerter og indskrænket bevægelighed. Desuden mistanke om karpaltunnelsyndrom. Oplever smerter fra begge håndled, vækkes nocte. Stråler ud i alle 5 fingre. Værst højre, er højrehåndet".
• Det fremgår af reumatologisk journal af 24. februar 2022, at der synes at være en stor tendens til artrose i adskillige led og herudover formentlig også et hypersensibiliseret nervesystem med forøget smertereaktion generelt.
• Røntgenundersøgelser af 17. marts 2022 viser begyndende artrose i hofterne, moderat artrose i venstre knæ, let til middelsvær artrose i højre knæ, betydelig artrose i begge fødder, og let til moderat polyartrose i hænder og håndled.
• Journal af 18. april 2023 fra reumatolog anfører, at "Eftersom fibromyalgi kun yderst sjældent opstår af sig selv uden anden årsag, men næsten altid opstår som følge af andre smerter, som igennem lang tid påvirker og ændrer smertesystemet i kroppen, er fibromyalgien med sandsynlighed opstået på baggrund af patientens polyartrose".

Nævnet bemærker, at det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 6.1, at forsikringen ikke dækker uarbejdsdygtighed, der skyldes lidelser eller følgelidelser til disse, hvor der har vist sig symptomer før forsikringens etablering.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.