Sag om afvisning af forsikringsdækning for uarbejdsdygtighed ved kronisk træthedssyndrom (ME/CFS)

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har tegnet en ØkonomiSikring hos Genworth Financial i tilknytning til et billån. Forsikringen dækker låneydelser ved ufrivillig arbejdsløshed og midlertidig uarbejdsdygtighed. Klageren anmeldte først ufrivillig arbejdsløshed, hvilket selskabet anerkendte. Senere blev klageren sygemeldt, og selskabet afviste at yde forsikringsdækning for uarbejdsdygtighed.

Sagens omstændigheder:

• Klageren anmodede om forsikringsdækning grundet ufrivillig arbejdsløshed i 2003, hvilket blev anerkendt af selskabet.
• Klageren blev sygemeldt i maj 2003, hvorefter forsikringsdækningen ved ufrivillig arbejdsløshed ophørte.
• Selskabet modtog anmeldelse om uarbejdsdygtighed i september 2003 og indhentede lægelige oplysninger.
• Lægeattester fra 1992 beskrev klagerens tendens til lændehold siden 12-års alderen og konstante rygsmerter som 20-årig.
• En speciallæge i reumatologi fandt i 2002 ingen kliniske tegn på inflammatorisk led- eller bindevævssygdom.
• En lægeattest fra 2003 beskrev klagerens slidgigt i lænderyggen og tilbagevendende gener i led og muskler.
• Overlæge M.O. stillede diagnosen kronisk træthedssyndrom (ME/CFS) i 2004.

Parternes argumenter:

• Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.5, idet klagerens uarbejdsdygtighed skyldtes en lidelse, der bestod forud for forsikringens ikrafttræden, samt forsikringsbetingelsernes punkt 4.1 om, at forsikringen kun dækker, hvis uarbejdsdygtigheden indtræder, mens forsikrede er fuldtidsbeskæftiget.
• Klageren påstod, at hun var berettiget til forsikringsdækning ved uarbejdsdygtighed, da hendes sygemelding primært skyldtes kronisk træthedssyndrom, som først blev diagnosticeret efter forsikringens ikrafttræden.
• Selskabet anførte, at klageren havde været under behandling for smerter i led og rygregionen før forsikringens tegning, og at der derfor ikke var tale om en dækningsberettiget skade.
• Klageren anførte, at hendes slidgigt ikke var årsagen til sygemeldingen, og at hun først blev vedvarende syg fra omkring oktober 2002.

Ankenævnet bestemte, at Genworth Financial skulle anerkende, at klageren var berettiget til forsikringsdækning for midlertidig uarbejdsdygtighed fra det tidspunkt, hvor forsikringsdækningen for ufrivillig arbejdsløshed ophørte på grund af klagerens sygemelding.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet fandt, at selskabet ikke kunne afvise dækning under henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1, da sygemeldingen skete under en arbejdsløshedsperiode, hvor selskabet ydede dækning for ufrivillig arbejdsløshed, jf. betingelsernes punkt 7.2.
• Nævnets flertal lagde til grund, at klagerens sygemelding primært skyldtes kronisk træthedssyndrom (ME/CFS).
• Flertallet fandt ikke tilstrækkeligt grundlag for at antage, at klageren på forsikringens ikrafttrædelsestidspunkt var eller burde være bekendt med sygdommen, eller at hun havde søgt læge for den inden for 12 måneder før forsikringens ikrafttræden, og derfor kunne selskabet ikke afvise dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.5.
• Et mindretal var uenig og mente, at klageren havde kendskab til sin sygdom forud for forsikringstegningen.