Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter faldulykke med efterfølgende nakke- og skuldersmerter

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Privatsikring vedrørende anerkendelse af méngrad efter en ulykkesforsikringsskade. Klageren faldt to gange i sin have den 14. januar 2021, hvor hun landede på venstre skulder, nakke og hoved. Hun oplevede efterfølgende smerter, snurren i arm og fingre, hovedpine og søvnproblemer, og anmeldte skaden den 25. januar 2021.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at selskabet anerkender en méngrad på 10 % som følge af faldene. Hun fremhæver, at de største gener efter faldene er smerter i nakke og op langs halsen samt snurren under og omkring skulderbladet, som er blevet mere intensiveret med tiden. Hun mener, at faldene kan have påvirket ryg- og nakkehvirvler og forårsaget nerveskader, og fastholder, at hendes méngrad er 10 % baseret på de nye gener, hun ikke havde før ulykken.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastsatte indledningsvist méngraden til mindre end 5 %. Under sagens behandling i nævnet har selskabet dog udbetalt dækning svarende til en méngrad på 5 %. Selskabet begrunder sin vurdering med, at klageren er velkendt med venstresidige skuldersmerter gennem 30 år, tidligere behandlet for biceps tendinopati i 2015, og kendt med whiplash fra 2015/16, hvor hun allerede var tilkendt en méngrad på 5 %. Desuden havde hun en ledbåndsskade i venstre håndled fra 2008/09 med en méngrad på 5 %.

Selskabet anfører, at de aktuelle gener fra venstre skulder og hals er en forværring af kendte svage føleforstyrrelser i venstre hånd. Objektivt er der fundet normal bevægelighed i skulder og nakke og ingen muskelatrofi. Selskabet skønner, at klagerens gener er mindre udtalte end de, der fremgår af den vejledende méntabels Punkt D.1.5.2., og at ménet, efter fradrag for forudbestående gener, er mindre end 5 %.

Selskabet har tilbudt klageren at sende sagen til uvildig vurdering i Arbejdsmarkedets Erhvervssikring for selskabets regning, hvilket klageren har afvist. Selskabet fastholder, at forsikringen kun dækker ved et varigt mén fra 5 % og at erstatning ikke kan udbetales, hvis ménet er under denne grænse. Ifølge forsikringsbetingelserne dækkes invaliditet ikke, hvis den skyldes sygdom, forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, eller hvis en tilstedeværende sygdom forværrer følgerne af et ulykkestilfælde.

Relevant dokumentation

Sagen indeholder journaloplysninger fra egen læge, ortopædkirurgiske journalnotater (18/3 2021 og 12/5 2021) samt en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 28/11 2022. Disse dokumenter beskriver klagerens forudbestående lidelser og de aktuelle fund, herunder tegn på rotator cuff tendinopati uden ruptur og normal bevægelighed i overekstremitetsled. Der er ikke påvist forhold, der kvalificerer forklaringen på en ændret smerteproblematik.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagens lægelige bilag finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hændelsen den 14. januar 2021 har medført et varigt mén på over 5 %. Nævnet kan herefter ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har blandt andet lagt vægt på beskrivelsen i de lægelige bilag af forværringen af klagerens gener og den omstændighed, at klageren har haft langvarige forudbestående gener i form af skuldersmerter. Som følge heraf får klageren ikke medhold.