Afvisning af méngodtgørelse og yderligere tandbehandling efter faldulykke

Klageren har en ulykkesforsikring hos If Skadeforsikring og har klaget over manglende ménerstatning og utilstrækkelig dækning af behandlingsudgifter efter en faldulykke i juli 2017.

Sagens baggrund

Den 30. juli 2017 faldt klageren under en løbetur og pådrog sig skader på knæ, hænder, albuer og hovedet, herunder tænder. Skaden blev anmeldt til If Skadeforsikring. Klageren modtog initialt 4 fysioterapibehandlinger og fik dækket tandbehandling. Selskabet vurderede klagerens varige mén til under 5%, hvilket afviste ret til ménerstatning.

Klagerens påstande

Klageren bestrider selskabets vurdering af méngraden og mener, at den er over 15% på grund af følgeskader. Klageren anfører, at den utilstrækkelige og forsinkede genoptræning (kun 4 behandlinger initialt, senere få ad gangen) førte til overbelastning af kroppen og udvikling af smerter i hofter, lysken, ryg og nakke. Klageren hævder, at selskabet har forsøgt at tilskrive lidelserne til arbejdsrelaterede årsager eller forudbestående sygdomme. Desuden kritiserer klageren tandbehandlingen som utilstrækkelig, da tænderne stadig er ødelagte efter tre år.

Selskabets påstande

If Skadeforsikring fastholder, at méngraden efter ulykken er under 5%. Selskabet henviser til en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 25. juli 2019, som også vurderede varigt mén til mindre end 5%. Selskabet anfører, at forsikringsvilkårene udelukker dækning for ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående/latente sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af følger på grund af tilstedeværende sygdom. Selskabet baserer afvisningen på, at klageren forud for ulykken havde klaget over smerter og stivhed i arme og knæ, og at lidelserne kan skyldes arbejdsrelateret belastning. Vedrørende tandskaden dækkede selskabet plastfacadebehandling for tænderne -1 og 1- for i alt 3.726 kr. i henhold til forsikringsbetingelserne, som kun dækker ét behandlingsforløb.

Dokumentation

Sagen indeholder journaloplysninger fra klagerens egen læge og sygehus, der viser tidligere smerter i arme og knæ fra 2013 og 2016. Et arbejdsmedicinsk notat af 20. november 2017 indikerer langvarige overekstremitetssmerter og mistanke om arbejdsrelaterede lidelser. Speciallægeerklæringer fra 2019 og 2020 beskriver kroniske smerter og degenerative forandringer, men indikerer også forudbestående tilstande. Desuden er forsikringsbetingelserne for "VARIGT MÉN" og "TANDSKADE" relevante, herunder undtagelser for forudbestående sygdomme og begrænsning af behandlingsforløb.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse for méngrad

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering af klagerens méngrad som følge af det anmeldte ulykkestilfælde til mindre end 5%, og at selskabet som følge heraf har afvist dækning. Nævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i sin udtalelse af 25. juli 2019 har vurderet klagerens méngrad til mindre end 5 procent. Det er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, at klageren havde forudbestående gener fra begge arme og knæ, og at disse forudbestående gener har bidraget til de aktuelle samlede gener. Nævnet bemærker, at det følger af forsikringsbetingelserne, at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående/latente sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Nævnet har også lagt vægt på, at det af arbejdsmedicinsk notat af 20. november 2017 fremgår, at klageren gennem flere år har haft muskulære smerter i nakken med ugentlig hovedpine relateret til spændinger, og at det må mistænkes, at klagerens lidelser kan skyldes hendes arbejde. Klagerens gener fra ryg, hofter og lyske fremgår hverken af arbejdsmedicinsk notat af 20. november 2017 eller af journalnotaterne fra egen læge/speciallæge i tidsnær relation til ulykkestilfældet. Et nyt fald med fraktur af distale radius i venstre håndled den 27. maj 2019 kan ikke føre til et andet resultat.

Begrundelse for tandskade

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at udbetale yderligere erstatning til behandling af klagerens tandskade som følge af det anmeldte ulykkestilfælde. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klagerens tandlæge i erklæring af 28. september 2017 og brev af 3. maj 2018 oplyste, at der skulle laves plastfacadebehandling af tænderne -1 og 1-, at selskabet dækkede behandlingsudgiften til plastfacadebehandlingerne, og at klagerens tandlæge den 22. juni 2020 efter endt behandling fremsendte nyt overslag på behandling. Nævnet har hertil lagt vægt på, at det af forsikringsbetingelserne fremgår, at forsikringen dækker ét behandlingsforløb på det tidspunkt, hvor skaden kan udbedres, at behandlingen betragtes som endelig, når selskabet har betalt udgiften til denne behandling, og at der ikke betales til yderligere behandling, efterbehandling eller udskiftning på et senere tidspunkt.

Generelle principper

Nævnet bemærker indledningsvis, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder det anførte om selskabets sagsbehandling og procedure ved tilkendelse af behandling hos kiropraktor og fysioterapeut – kan ikke føre til et andet resultat.