Sag om afvisning af varigt mén-erstatning efter meniskskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Storstrøms Forsikring G/S vedrørende udbetaling af erstatning for varigt mén efter en meniskskade i knæet, opstået under fodbold den 28. oktober 2021.

Sagens baggrund

Forsikringstageren, født i 1960'erne, har en ulykkesforsikring hos Storstrøms Forsikring G/S. Efter en meniskskade i knæet har forsikringsselskabet fastsat det varige mén til 5 %, men har foretaget et fradrag på 1/3 til 1/2 grundet forudbestående gener i knæet. Dette har medført, at der ikke er udbetalt godtgørelse for varigt mén.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren ønsker at få tilkendt erstatning for varigt mén. Han anfører, at selvom der er forudbestående smerter i knæet, er disse forværret betydeligt efter skaden. Han oplever nu let skurren, medial ømhed, markant nedsat bevægelighed (fra normalt 0-140 grader til 0-90 grader), muskelsvind (2 cm) og hævelsestendens ved belastning. Klageren mener, at det varige mén, trods fradrag for forudbestående gener, ikke bør fastsættes til under 10 % og henviser til méntabellens punkter D.2.7.3 og D.2.7.5. Han kritiserer selskabets afgørelse for at være baseret på et mangelfuldt grundlag, herunder en utilstrækkeligt udfyldt funktionsattest.

Selskabets stillingtagen

Selskabet fastholder sin afgørelse om ikke at udbetale erstatning. De har via en intern lægekonsulent vurderet det samlede knæmén til 5 %. Selskabet anfører, at 1/3 til 1/2 af ménet skyldes forudbestående forhold, og at klageren forud for ulykken havde periodevise smerter i venstre knæ, hvilket fremgår af hyppigt indtag af smertestillende medicin. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1, som angiver, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, der skyldes bestående sygdom eller sygdomsanlæg, eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom eller skade på kroppen som følge af nedslidning. Selskabet mener, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for et varigt mén på 5 % eller derover, som er minimumskravet for erstatning.

Dokumentation og forudbestående gener

Sagen indeholder journalnotater fra klagerens egen læge fra april og oktober 2021, der dokumenterer klagerens anmodninger om fornyelse af recepter på Ibuprofen mod smerter i venstre knæ, herunder dagen før ulykken. En MR-scanning fra februar 2022 viser degenerative forandringer og artrose i knæleddet. Funktionsattester fra klagerens egen læge (december 2022 og februar 2023) har været genstand for diskussion mellem parterne, idet klageren har kritiseret deres fuldstændighed, og selskabet har anerkendt, at en af attesterne var "kritisabelt udfyldt".

Ankenævnets afgørelse

Selskabet, Storstrøms Forsikring, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade udtalelsen indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet har fundet det antageligt, at klageren har et varigt mén på 5 % eller derover som følge af ulykken den 28. oktober 2021. Denne vurdering er baseret på den indhentede funktionsattest af 20. februar 2023, udfyldt af klagerens egen læge. Attesten beskriver daglige smerter, let skurren i knæet, medial ømhed i knæleddet, nedsat bevægelighed til 90 grader samt muskelsvind på 2 cm, som det fremgår af et brev fra klagerens læge af 16. marts 2023.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at méntabellens punkt D.2.7.3 angiver 10 % for "knæ med bøjeevne nedsat til 90 grader", og punkt D.2.7.7 angiver 5 % for "læsion af menisk med lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde".

Selskabets øvrige anbringender har ikke ført til et andet resultat, da den nuværende dokumentation ikke er tilstrækkelig til at fastsætte méngraden endeligt og afgøre fradraget for forudbestående gener. Derfor er en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring nødvendig for en korrekt vurdering af sagens omstændigheder.