Afgørelse vedrørende afvisning af ménerstatning efter knæskade

Sagen omhandler en forsikringstagere klage over Købstædernes Forsikrings afslag på erstatning for varigt mén efter en knæskade.

Sagens baggrund og forløb

Klageren kom til skade med sit venstre knæ den 12. januar 2020 under en sportskamp, hvilket resulterede i store smerter og en menisklæsion. Efter tre måneders udredning blev hun opereret den 30. april 2020.Klageren anfører, at hun fortsat oplever daglige smerter og er hæmmet i sit arbejde og privatliv, og hun søger erstatning for varigt mén.

Forsikringsselskabets håndtering

Købstædernes Forsikring anerkendte ulykken den 29. maj 2020 som dækket af ulykkesforsikringen. Selskabet indhentede journalmateriale og påbegyndte fastsættelse af méngraden.Efter en første funktionsattest meddelte selskabet den 11. maj 2021, at det varige mén var mindre end 5%, hvilket betød afslag på erstatning. Klageren klagede over denne afgørelse, da hun ikke følte sig tryg ved den første speciallæges vurdering.Selskabet indhentede herefter en ny funktionsattest fra en anden speciallæge. På baggrund af den nye vurdering fastholdt selskabet den 31. oktober 2021 sin tidligere vurdering om, at det varige mén var under 5%.Selskabet baserer sin vurdering på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, specifikt punkt D.2.7.7, som for en menisklæsion med lette smerter og let muskelsvind angiver et mén på 5%. Selskabet fremhæver, at der ikke er konstateret muskelsvind hos klageren, hvilket er et ufravigeligt krav for at opnå 5% mén ifølge méntabellen.

Medicinsk dokumentation

En MR-scanning fra 30. januar 2020 påviste irritation omkring korsbåndene og overfladiske bruskskader. En ultralydsscanning fra 16. april 2020 viste en menisklæsion.De to funktionsattester fra henholdsvis 31. marts 2021 og 18. august 2021 beskriver klagerens symptomer, herunder daglige aflåsningstilfælde, stramhedsfornemmelse, periodevis hævelse, nedsat bøjefunktion og diffus ømhed. Begge attester konkluderer dog, at der ikke er målbart muskelsvind.Operationsnotatet fra 30. april 2020 beskriver en partiel synovektomi og meniskektomi. Efterfølgende journalnotater fra 14. maj 2020 og 6. oktober 2020 indikerer en god bedring, hvor klageren kan strække knæet, går uden at halte, og kan bøje knæet til 140 grader uden smerter.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere Købstædernes Forsikrings afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold i sin klage.Nævnet lægger vægt på, at klageren ifølge de lægelige oplysninger har en menisklæsion og en delvis skade på forreste korsbånd. Den funktionsattest af 18. august 2021 beskriver daglige aflåsningstilfælde, stramhedsfornemmelse, periodevis hævelse, nedsat bøjefunktion og diffus ømhed. Der er let bevægelsesindskrænkning til 0/135 grader mod normalt 0/140, men ingen sideløshed, skuffeløshed, muskelsvind eller føleforstyrrelser. Benets andre led bevæges frit, og gangen er normal.Nævnet bemærker, at der er indhentet to funktionsattester, som begge viser, at klageren ikke har muskelsvind, og at der ikke er konstateret andre objektive gener, der kan begrunde en skønsmæssig fastsættelse af et varigt mén på mindst 5%.I henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel punkt D.2.7.7, som selskabet anvender, er det et ufravigeligt krav for et mén på 5% ved menisklæsion, at der foreligger lette smerter og let muskelsvind. Da der ikke er konstateret muskelsvind hos klageren, vurderes hendes samlede gener at være mindre end det, der berettiger til et varigt mén på 5%.Nævnet har desuden lagt vægt på journalnotater fra privathospitalet af 14. maj 2020 og 6. oktober 2020, som indikerer en god bedring, hvor klageren kan strække knæet, går uden at halte, ikke har ondt i knæet længere, og kan bøje knæet til 140 grader. Disse objektive fund understøtter, at méngraden er under 5%.Nævnet henviser til almindelige forsikringsretlige principper, hvorefter klageren har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav.