Afgørelse om méngodtgørelse efter knæskade: Tvist om årsagssammenhæng og forudbestående slidgigt

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring hos Forsikringsselskabet Vejle Brand af 1841 g/s. Klageren søger méngodtgørelse efter en knæskade, der opstod under en sportskamp den 31. juli 2019, hvor han fik et vrid i højre knæ efter et sammenstød med en modspiller.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at skaden har forvoldt mere skade og en højere méngrad, end selskabet anerkender. Han oplever fortsat næsten konstant smerte i knæet og kan ikke udføre de samme aktiviteter som før skaden. Klageren har tidligere, i 2007, pådraget sig en meniskskade i samme knæ, men fastholder, at han var "funktionel dygtig" indtil den seneste skade i 2019. Han kritiserer desuden selskabets lange sagsbehandlingstid og deres forsøg på at finde undskyldninger, herunder at indhente hans sundhedsjournal fra en 10 år gammel meniskskade.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sin afgørelse om at afvise méngodtgørelse. Deres lægekonsulent har vurderet, at hændelsen kan anerkendes, men ikke føre til mén, da klageren har forudbestående slid og mangeårige smerter i knæet samt er opereret i menisken. Selskabet mener, at generne skyldes forudbestående fremadskridende slidgigt, som ikke er dækket af forsikringen. De henviser til, at tilstanden nu svarer til 5% mén, men at der skal fradrages forudbestående mén fra den tidligere skade (5%) samt gener fra den forudbestående slidgigt, hvilket resulterer i et mén under 5%.

Sagens faktiske omstændigheder og dokumentation

• Skaden i 2019: Klageren fik et vrid i højre knæ under en sportskamp den 31. juli 2019. Han oplevede umiddelbart stærke smerter og hævelse.
• Tidligere knæproblemer: Klageren har en langvarig historie med knæproblemer, herunder en artroskopi af højre knæ i 2007, hvor en menisklæsion blev resekteret, og bruskskader blev fundet. Han har også haft problemer med venstre knæ og er opereret herfor i 2013. Journalmateriale fra 2011 til 2018 viser flere konsultationer pga. knæproblemer i begge knæ.
• Operation i 2020: Efter skaden i 2019 blev klageren opereret den 20. januar 2020, hvor man fandt degenerative forandringer og fjernede et løst stykke brusk samt yderligere meniskvæv. Operationen havde dog ikke den ønskede effekt, og klageren oplever fortsat smerter og hævelse.
• Lægelige vurderinger:
  • MR-scanninger fra 2019 og 2021 viser degenereret medial menisk, menisklæsion og progression af artrose (slidgigt) i mediale ledkammer.
  • Lægekonsulenter har gentagne gange fastholdt, at ménet ikke kan nå 5% på grund af forudbestående slidgigt og tidligere skader.
  • En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra 2021 beskriver det aktuelle traume som en "ikke ubetydelig forværring af klientens i forvejen mangeårige knæproblematik", men diagnoserne er "Laesio traumatica menisci medialis genus dex" og "Artrosus genus dex".
• Forsikringsbetingelser: Forsikringsbetingelserne for "Ulykke Plus" dækker følger af et ulykkestilfælde, men undtager følger, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, samt forværring af følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. Der kræves årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, idet klageren ikke har bevist, at han er påført et varigt mén på mindst 5 % som følge af det anmeldte ulykkestilfælde.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige akter, herunder MR-beskrivelser af 2/12 2019 og 7/10 2021, som beskriver, at den mediale menisk var degenereret, og at der var menisklæsion samt følger efter delvis resektion af den mediale menisk, degeneration og smålæsioner i den mediale menisk og progression af artrose (slidgigt) i mediale ledkammer.

Det er også vægtlagt, at klageren forud for ulykken den 27/5 2020 gennem flere år havde haft smerter fra knæet, og at han blev opereret den 20/1 2020, hvor man fandt slidgigt og fjernede et lille slidt område på menisken.

Endvidere har nævnet lagt vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 3.1, hvoraf det fremgår, at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens skader. Punkt 3.2. i betingelserne udelukker dækning for forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom.

Nævnet har noteret, at selskabets sagsbehandlingstid har været lang, men dette ændrer ikke på afgørelsens resultat.