Afslag på dækning for varigt mén grundet forældelse af krav – PTSD efter seksuelt overgreb og naturkatastrofe

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende et afslag på dækning af varigt mén under en ulykkesforsikring, hvor forsikringsselskabet har afvist kravet som forældet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 19. november 2019 en skade, der angiveligt opstod i første halvdel af 2010 under et udlandsophold. Hændelserne inkluderede et seksuelt overgreb og en naturkatastrofe, som klageren mener har forårsaget varigt mén i form af PTSD og betydelig funktionsnedsættelse. Klageren mærkede skaden ved hjemkomst i august 2010 og påbegyndte psykologisk behandling i maj 2011, hvor hun oprindeligt blev diagnosticeret med depression. I november 2013 blev hun henvist til psykiatrisk vurdering på mistanke om svær PTSD, og diagnosen posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) blev bekræftet den 2. april 2014.

Klageren oplyser at have kontaktet forsikringsselskabet i 2010 i forbindelse med et computerfald under naturkatastrofen og igen i 2011 for at forespørge om dækning af psykologhjælp. Hun hævder, at selskabet fejlagtigt oplyste, at der ikke var dækning for psykologhjælp, og at de har handlet uprofessionelt og forhalet sagen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande

Klageren påstår, at afvisningen af dækning for varigt mén på grund af forældelse er uberettiget. Hun argumenterer for, at det varige mén først blev konstateret sent, og at hun led af hukommelsestab og manglende overblik, hvilket forhindrede en tidligere anmeldelse. Hun mener, at hendes tilstand var uafklaret i lang tid, og at hun oprindeligt blev fejldiagnosticeret med depression i stedet for PTSD. Klageren hævder desuden, at selskabet har givet urigtige og vildledende oplysninger, forsøgt at afskrække hende fra at forfølge sagen, og afvist dækning af juridisk hjælp på trods af selskabets fejl og mangler. Hun påpeger, at selskabet har et rådgivningsansvar og burde have informeret hende om muligheden for dækning af varigt mén på ulykkesforsikringen, og at forældelsesfristen derfor ikke bør gælde på grund af selskabets adfærd og hendes manglende viden om varigt mén.

Selskabets påstande

LB Forsikring fastholder, at kravet om dækning for varigt mén er forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3. Selskabet anfører, at forældelsesfristen på 3 år løber fra det tidligste tidspunkt, hvor klageren havde rimelig anledning til at rejse et krav om forsikringsdækning. Selskabet vurderer, at klageren allerede forud for den 20. november 2016 havde tilstrækkelig viden om hændelserne og sin tilstand (senest ved PTSD-diagnosen i april 2014) til at rejse et krav, hvilket betyder, at kravet var forældet senest den 20. november 2016. Selskabet afviser, at klagerens forhåbning om, at generne ville forsvinde, eller eventuel fortrængning suspenderer forældelsesfristen. De anfører, at klagerens henvendelser i 2010 (vedrørende computer) og 2011 (vedrørende psykologbistand) ikke udløste en vejledningspligt for ulykkesforsikringen og ikke afbrød forældelsesfristen. Selskabet oplyser, at indboforsikringen indeholdt dækning for psykologisk krisehjælp via Falck, men dette er irrelevant for ulykkesforsikringen. Endelig fastholder selskabet, at der ikke er grundlag for at dække advokatudgifter, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, da sagen ikke har en karakter, der nødvendiggjorde advokatbistand.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Afgørelsen er baseret på en vurdering af forældelsesfristen for kravet om forsikringsdækning.

Nævnet fastslår, at den 3-årige forældelsesfrist, som følger af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 samt Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, begyndte at løbe senest den 2. april 2014. På dette tidspunkt fik klageren diagnosen posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og burde have været klar over, at hun kunne have et krav mod forsikringsselskabet. Det er ikke en betingelse for forældelsesfristens løb, at skadens endelige omfang er kendt.

Klagerens forhåbning om, at de psykiske gener ville forsvinde, eller en eventuel fortrængning af de traumatiske oplevelser, kan ikke føre til en suspension af forældelsesfristen. Nævnet bemærker, at klageren i november 2013 selv var af den opfattelse, at hun havde fået PTSD som følge af de traumatiske hændelser, og det er hendes risiko, at hun undlod at anmelde skaden på daværende tidspunkt.

Vedrørende klagerens påstand om mangelfuld eller fejlagtig rådgivning fra selskabet i 2010 og 2011, finder nævnet ikke, at klageren har bevist dette. Klageren har ikke fremlagt dokumentation for indholdet af telefonsamtalerne, og selskabet har ikke kunnet tiltræde klagerens udlægning af samtalerne. Klagerens henvendelser i 2010 (vedrørende computerfald) og 2011 (vedrørende psykologbistand) udløste ikke en vejledningsforpligtelse for ulykkesforsikringen og afbrød ikke forældelsesfristen for krav om varigt mén.

Endvidere er selskabets afslag på dækning af advokatudgifter korrekt. Det følger af Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 og Ankenævnet for Forsikrings vedtægter § 23, stk. 3, at hver part bærer egne sagsomkostninger, og sagen har ikke en karakter, der nødvendiggjorde advokatbistand.

Samlet set er der ikke grundlag for at pålægge selskabet at betale erstatning til klageren eller at yde dækning på erstatningsretligt grundlag.