Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodprop i hjernen

Denne sag omhandler en klage indgivet til Ankenævnet for Forsikring vedrørende afslag på udbetaling fra en forsikring mod kritiske sygdomme, specifikt diagnosen blodprop i hjernen.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik en blodprop i hjernen den 4. august 2022, hvilket medførte indlæggelse og symptomer som nedsat kraft i højre arm og ben samt taleproblemer. En MR-scanning den 5. august 2022 bekræftede en frisk blodprop i hjernen. Klageren modtog logopædisk undervisning og genoptræning. Ved udskrivelsen den 19. august 2022 blev hans sprogforståelse vurderet som god med let nedsat læsefunktion, diskret nedsat taletydelighed og let styringsbesvær med højre hånd. I november 2022 blev det oplyst, at klagerens funktionsevne var næsten på habituelt niveau, og han startede fuldtidsarbejde i januar 2023.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren søgte den 27. september 2022 om udbetaling fra sin forsikring for visse kritiske sygdomme på grund af blodproppen i hjernen. Han anfører, at han føler sig 'snydt' af selskabet, da han mener at have været ramt af en kritisk sygdom, og at han fortsat oplever gener som nedsat kraft i højre ben og arm, tygning i kinden, savlen og problemer med at huske bogstaver ved skrivning.

Selskabets påstand: Selskabet har gentagne gange afvist udbetalingen. Deres hovedargument er, at der ikke er lægelig dokumentation for, at klageren opfylder forsikringsbetingelsernes krav til udbetaling ved diagnosen blodprop i hjernen. Ifølge forsikringsbetingelsernes kapital 2, § 2, pkt. F, dækker forsikringen slagtilfælde, hvis der er en akut læsion i hjernen, der har medført behandling på hospital inden 24 timer, og som tre måneder efter behandlingen har resulteret i blivende neurologiske udfaldssymptomer i form af:

• Lammelser med væsentlig nedsat kraft i muskulatur.
• Tydelige taleforstyrrelser (dysfasi/dysartri).
• Markant nedsat hukommelse og indlæringsevne.

Selskabet fremhæver, at træthed, hovedpine eller manglende overblik alene ikke udgør intellektuel reduktion. Diagnosen skal være stillet på et hospital og bekræftet af en speciallæge i neuromedicin.

Relevante forhold og dokumentation

Selskabets lægekonsulent har vurderet, at de lægelige oplysninger, herunder en neurologisk speciallægeerklæring af 17. august 2023, ikke dokumenterer, at klageren har haft blivende neurologiske senfølger, der opfylder betingelsernes krav om 'væsentlig' nedsat kraft, 'tydelige' taleforstyrrelser eller 'markant' nedsat hukommelse. De lægelige fund beskriver 'diskret' nedsat kraft og taleforstyrrelser, men ikke i den grad, der kræves af forsikringsbetingelserne. Klageren er desuden vendt tilbage til fuldtidsarbejde med samme arbejdsopgaver.

Det følger af forsikringsretlige principper og er fastslået i retspraksis, at bevisbyrden for et dækningsberettiget tab påhviler klageren.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at han opfylder forsikringsbetingelsernes krav til udbetaling ved diagnosen blodprop i hjernen.

Nævnet lægger vægt på, at forsikringsbetingelsernes § 2, pkt. F, kræver, at der tre måneder efter behandlingens begyndelse skal være et eller flere af følgende blivende neurologiske udfaldssymptomer:

• Lammelser i form af væsentlig nedsat kraft i muskulatur.
• Tydelige taleforstyrrelser.
• Markant nedsat hukommelse og indlæringsevne.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

De lægelige oplysninger, herunder den neurologiske speciallægeerklæring af 17. august 2023, viser, at klageren har oplevet gener i højre ben, højre arm og albue samt resterende gener fra ansigtslammelsen. Dog er de konstaterede kraftnedsættelser beskrevet som 'diskret' og ikke 'væsentlig', hvilket er et krav i forsikringsbetingelserne. Ligeledes er taleforstyrrelserne ikke fundet 'tydelige', og der er ikke dokumenteret 'markant' nedsat hukommelse eller indlæringsevne.

Selvom klageren selv oplever symptomer som 'dårligere' ben, 'klodset' arm, tygning i kinden, savlen og glemsomhed ved skrivning, understøtter de objektive lægelige fund ikke, at disse symptomer opfylder de specifikke krav til 'væsentlig', 'tydelig' eller 'markant' nedsættelse, som er afgørende for dækning under forsikringsbetingelserne.

Nævnet har også lagt vægt på slutnotatet af 17. november 2022 fra træningsafdelingen, hvor det fremgår, at klagerens funktionsevne næsten er på habituelt niveau, og at de nedsatte funktioner var aftagende. Klagerens egne anførsler kan derfor ikke føre til et andet resultat.