Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom (apopleksi) grundet uenighed om diagnose

Denne sag omhandler en klage over PensionDanmarks afslag på udbetaling af et engangsbeløb under en forsikring ved visse kritiske sygdomme. Klageren søgte udbetaling på baggrund af en diagnose om apopleksi (hjerneblødning eller blodprop i hjernen), men selskabet fastholdt, at diagnosen ikke opfyldte de dækningsberettigede kriterier i forsikringsbetingelserne.

Sagens baggrund

Klageren blev den 20. maj 2022 indlagt på en neurologisk afdeling med symptomer som dysartrisk tale, langsom bevægelse og usikker gang. En MR-scanning påviste et subakut infarkt i venstre corona radiata. Klageren ansøgte om udbetaling af et engangsbeløb for kritisk sygdom den 3. august 2022.

Klagerens påstande

Klageren gjorde gældende, at symptomerne stammede fra en blodprop i hjernen, og at dysartrien forsvandt efter genoptræning, hvilket understøttede, at symptomet var en følge af blodproppen og ikke hjernesvind. Klageren anførte desuden, at han under sygehusindlæggelsen var desorienteret, udadreagerende, havde synkebesvær og nedsat kraft, men at disse symptomer nu var forsvundet. Klageren undrede sig over konklusionen om hjernesvind, da symptomerne i så fald ikke ville forsvinde.

Selskabets argumenter

PensionDanmark afviste kravet med henvisning til, at klagerens diagnose ikke var opført på selskabets liste over dækningsberettigede diagnoser under forsikringen ved visse kritiske sygdomme, jf. forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 3. Selskabets rådgivende lægekonsulent vurderede, at klagerens kliniske symptomer var forenelige med cerebellar atrofi (hjernesvind), som ikke er en dækningsberettiget diagnose. Selskabet fastholdt, at selv hvis diagnosen havde været hjerneblødning eller blodprop i hjernen, ville de lægefaglige betingelser i forsikringsbetingelserne ikke være opfyldt, da der ikke var tale om en akut læsion.

Dokumentation

Sagen inkluderede hospitalsjournalnotater fra maj og juni 2022, der beskrev klagerens indlæggelse, symptomer, neurologiske undersøgelser og udskrivning. En MR-scanning fra 20. maj 2022 viste et subakut/kronisk punktformet infarkt og kortikal/cerebellar atrofi, men ingen akutte intrakranielle forandringer eller blødninger. Desuden indgik en udtalelse fra selskabets rådgivende lægekonsulent og PensionDanmarks forsikringsbetingelser pr. 1. juni 2022.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise, at han er berettiget til dækning for kritisk sygdom. Efter en gennemgang af sagens dokumenter finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at han opfylder forsikringens diagnosekriterier for blodprop i hjernen. Ankenævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på, at forsikringsbetingelserne for diagnosen hjerneblødning og blodprop i hjernen (apopleksi) kræver, at årsagen til læsionen skal være akut og inden for 24 timer pludseligt opstået. Dette fremgår af forsikringsbetingelsernes specifikationer for kritisk sygdom, der definerer apopleksi som "En akut læsion i hjerne og rygmarv, der opfylder følgende kriterier: Læsionen skal have medført behandling på hospital eller sygehus inden 24 timer efter, at de første symptomer har vist sig...".

MR-scanningen af 20. maj 2022 viste, at der ikke kunne påvises akutte forandringer eller blødninger, og at infarktet var subakut/kronisk. Nævnet præciserer, at "subakut" indikerer, at tilstanden har udviklet sig over dage eller uger, hvilket strider mod kravet om en akut opstået læsion.

Nævnet har desuden taget hensyn til hospitalsjournalnotatet af 1. juni 2022, som angiver, at klageren ikke havde fokalneurologiske udfald, samt udtalelsen fra selskabets lægekonsulent, der vurderede, at klagerens symptomer var forenelige med cerebellar atrofi, som ikke er en dækningsberettiget diagnose under forsikringen.