PFA Pension: Afslag på dødsfaldsdækning grundet manglende oplysninger om tidligere psykiatrisk indlæggelse

Denne sag omhandler en klage fra en efterladt ægtefælle mod PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling af dødsfaldsdækning. Selskabet har afvist udbetalingen med henvisning til, at den afdøde forsikringstager angiveligt har afgivet urigtige helbredsoplysninger ved tegning af forsikringen.

Sagens faktiske omstændigheder

Klagerens nu afdøde ægtefælle tegnede i oktober 2021 en "Letsikring ved død" hos PFA Pension med en forsikringssum på 1.952.000 kr. Forsikringen skulle udbetales til nærmeste pårørende ved dødsfald inden det fyldte 67. år. Den 20. marts 2022 afgik ægtefællen ved døden af akut, svær lungebetændelse. Klageren var afdødes nærmeste pårørende.

I forbindelse med tegningen af forsikringen havde ægtefællen udfyldt en helbredserklæring den 21. oktober 2021, hvor han svarede "Nej" til spørgsmålet om, hvorvidt han inden for de seneste 5 år havde haft symptomer på, var blevet undersøgt, behandlet eller været til kontrol for psykiske tilstande/lidelser.

Det fremgår imidlertid, at ægtefællen i juli 2021, ca. tre måneder før forsikringstegningen, var blevet tvangsindlagt på en psykiatrisk skadestue i fire dage på farekriteriet efter at have udvist selvskadende adfærd forårsaget af en konflikt med hustruen. Udskrivningsnotatet fra psykiatrisk skadestue af 19. juli 2021 og en lægeattest af 1. oktober 2021 til brug for kørekort angiver dog, at han ikke led af en behandlingskrævende psykisk lidelse og blev udskrevet uden diagnose.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Selskabet, PFA Pension, skal udbetale dødsfaldsdækningen med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagerens argumenter:

• Indlæggelsen i juli 2021 skyldtes en voldsom, men naturlig følelsesmæssig reaktion (vrede og frustration) og ikke en psykisk sygdom, som ægtefællen var forpligtet til at oplyse om. Han fik ingen psykiatrisk diagnose og havde ikke behov for yderligere behandling.
• Ægtefællen var i god tro, da han svarede "Nej" på spørgsmålet i helbredserklæringen, da han objektivt set ikke led af en psykisk sygdom.
• Dødsårsagen (lungebetændelse) var uden sammenhæng med den tidligere indlæggelse.
• Selskabet har ikke bevist, at det ville have afvist forsikringen, hvis de korrekte oplysninger havde foreligget, eller at de ikke kunne have tegnet forsikringen på andre vilkår, f.eks. med undtagelse af dækning for psykisk sygdom.
• Klageren henviser til Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3 og hensynet til klageren som efterladt.

Selskabets påstand: Selskabet har ophævet forsikringen grundet fortielse i forbindelse med oprettelsen af ordningen og mener ikke, at klager er berettiget til udbetaling.

Selskabets argumenter:

• Ægtefællen afgav urigtige eller mangelfulde oplysninger ved forsikringens tegning, hvilket berettiger selskabet til at hæve forsikringen med tilbagevirkende kraft fra tegningstidspunktet, jf. Forsikringsaftaleloven § 4 og Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1.
• Selskabet ville ikke have tegnet forsikringen, hvis de havde kendt til tvangsindlæggelsen på psykiatrisk afdeling.
• Tvangsindlæggelsen på farekriteriet, selvskadende adfærd og gensyn med traumatiske oplevelser fra barndommen indikerer en tilstand, der burde have været oplyst.
• Videncenter for Helbred & Forsikring vurderede, at forsikringsrisikoen ville have været "Opsat" for både dødelighed og invaliditet, hvis oplysningerne havde foreligget.

Parterne er enige om, at ægtefællen var tvangsindlagt på psykiatrisk skadestue i juli 2021, og at han døde af lungebetændelse i marts 2022. Tvisten drejer sig om, hvorvidt selskabet var berettiget til at ophæve forsikringen og afslå udbetaling på baggrund af ægtefællens undladelse af at oplyse om indlæggelsen på psykiatrisk skadestue. Indlæggelsen skete i henhold til psykiatriloven.

Nævnet finder, at klagerens ægtefælle i forbindelse med tegningen af forsikringen har afgivet urigtige oplysninger, og at dette må tilregnes ham som mindst uagtsomt. Der er sådanne uoverensstemmelser mellem oplysningerne i de lægelige bilag og ægtefællens oplysninger i helbredserklæringen, at nævnet ikke har grundlag for at betvivle selskabets oplysning om, at forsikringen ikke ville være antaget, hvis de korrekte helbredsoplysninger havde foreligget på tegningstidspunktet. Nævnet kan herefter ikke kritisere, at selskabet har ophævet forsikringen med virkning fra ikrafttrædelsestidspunktet i oktober 2021 og har afvist at yde dødsfaldsdækning, jf. Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at ægtefællen i helbredserklæring af 21/10 2021 undlod at oplyse, at han omkring 3 måneder inden indtegningen havde været tvangsindlagt i 4 dage på psykiatrisk afdeling.

Nævnet har også lagt vægt på, at selvom der i forbindelse med tvangsindlæggelsen ikke blev stillet en psykisk diagnose, var der tale om en tvangsindlæggelse på fire dage, hvilket – efter nævnets opfattelse – indikerer en alvorlig psykisk tilstand. Nævnet bemærker, at en tvangsindlæggelse, som beskrevet i sagen, må skyldes "symptomer" på en psykisk lidelse, at der under indlæggelsen er pågået "undersøgelse" og "behandling" af en psykisk lidelse, og at ægtefællen derfor burde have indset, at det ikke var korrekt, da han svarede nej på spørgsmålet i helbredserklæringen.

Nævnet har derudover lagt vægt på risikovurdering af 24/10 2022 fra Videncenter for Helbred & Forsikring, hvor det fremgår, at dødsfaldsdækningen ikke kunne være tegnet i oktober 2021, og at der ville have været mulighed for en fornyet vurdering et år efter indlæggelsen.

Nævnet finder efter oplysningerne i sagen, at der ikke foreligger sådanne særlige omstændigheder, at selskabet hæfter helt eller delvist efter Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan heller ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.