Afgørelse om afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne efter blodprop

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse efter to cerebrale infarkter.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der var ansat i et fuldtidsjob som leder, blev ramt af en blodprop i hjernen den 23. juli 2020 og en ny den 10. september 2020. Han anmeldte tab af erhvervsevne og oplyste om gener som kronisk hovedpine, træthed og koncentrationsbesvær. Danica Pension bevilligede i første omgang præmiefritagelse fra karensperiodens ophør og foreløbig frem til den 1. juni 2021, senere forlænget til den 1. marts 2022. Selskabet udbetalte ikke løbende ydelser, da klageren oppebar fuld løn under sygdom. Pr. 1. november 2021 overgik selskabet til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Den 3. marts 2022 blev klageren bevilliget et fastholdelsesfleksjob, hvor han arbejder 10,5 timer ugentligt (3 timer mandag, onsdag, fredag og 3 timer hver anden lørdag).

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Principal påstand: Danica Pension skal anerkende, at klageren er berettiget til fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne fra den 1. november 2021 og frem, samt præmiefritagelse fra den 4. marts 2022 og frem.
• Subsidiær påstand: Danica Pension skal anerkende, at klageren er berettiget til udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra et senere tidspunkt end henholdsvis den 1. november 2021 og den 4. marts 2022.

Klagerens argumenter: Klageren gør gældende, at det er dokumenteret, at han med sine nuværende helbredsmæssige gener ikke er i stand til at arbejde mindst halv tid. Han har været arbejdsprøvet med de rette skånehensyn og udnytter sit fulde arbejdspotentiale i sin nuværende stilling. Tilkendelsen af fleksjobbet underbygger hans synspunkter. Han oplever fortsat kognitive følger, herunder hjernetræthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær, og har svært ved at håndtere kundekontakt, hvilket dræner ham for energi. Han mener, at en neuropsykologisk undersøgelse, der viste kognitiv intakthed, ikke kan føre til et andet resultat, da hans dagligdag er markant anderledes.

Danica Pensions argumenter: Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. De anfører, at klagerens helbredsgener primært er subjektive, og at en neuropsykologisk undersøgelse fra januar 2021 viste normale kognitive forhold og kun en let træthedsproblematik. Selskabet bemærker, at klageren varetager huslige opgaver og fritidsaktiviteter, hvilket indikerer et mentalt og psykisk overskud. De fastholder, at tilkendelsen af fleksjob ikke i sig selv dokumenterer en nedsat erhvervsevne på mindst halvdelen, da kommunale og forsikringsmæssige vurderingskriterier ikke er sammenfaldende. Selskabet mener, at arbejdsprøvningen kun har fundet sted i én arbejdsfunktion og ikke på det brede arbejdsmarked, og at klagerens skånebehov ikke fuldt ud blev tilgodeset i hans ansættelse.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige og kommunale dokumenter, herunder lægeattester (LÆ 285 af 2. oktober 2020, LÆ 265 af 2. januar 2022), en neuropsykologisk undersøgelse af 28. januar 2021, journalnotater fra hjerneskadekoordinatorer, og akter fra Jobcenteret, herunder rehabiliteringsteamets indstilling af 28. februar 2022 og bevilling af fleksjob af 3. marts 2022. Disse dokumenter beskriver klagerens helbredstilstand, hans oplevede vanskeligheder, hans arbejdsevne og de skånehensyn, der er nødvendige.

Ankenævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. november 2021, idet klagerens tilstand var stabiliseret i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af, om klageren havde et længerevarende erhvervsevnetab. Klageren får ikke medhold i sin påstand om fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. november 2021 har været nedsat med mindst halvdelen. Der er ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en ny speciallægeerklæring, da sagen og klagerens helbredsmæssige tilstand er tilstrækkeligt belyst ved de lægelige bilag i sagen.

De lægelige og kommunale oplysninger, herunder attest til sygedagpengeopfølgning af 2/10 2020 og ambulantepikrise af 28/1 2021, viser, at klageren ikke har fysiske eller egentlige kognitive deficit efter blodpropperne. Selvom klageren oplever subjektive gener som mindre overskud, påvirket koncentrationsevne, nedsat tolerance og stresstærskel qua øget trætbarhed/udtrætning, og neuropsykologisk testning viste en let træthedsproblematik, vurderes disse ikke at være uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Nævnet har endvidere lagt vægt på karakteren af klagerens skånehensyn, som omfatter afgrænsede og enkle opgaver, eftertjek af opgaver, strukturerede arbejdsdage, planlagte pauser i arbejdstiden, og begrænset interaktion med mange forskellige mennesker. Det er dog ikke tilstrækkeligt undersøgt, om klageren ville kunne øge sin arbejdstid i et andet job med relevante arbejdsopgaver, der i højere grad tager hensyn til hans skånebehov, da arbejdsprøvningen kun har været i én arbejdsfunktion på hans tidligere arbejdsplads, som han fandt drænende.

Det forhold, at klageren har fået bevilliget et fastholdelsesfleksjob, er ikke afgørende for vurderingen af klagerens forsikringsmæssige erhvervsevne, da der ikke er sammenfald mellem den kommunale vurdering af arbejdsevnen og den forsikringsmæssige vurdering af erhvervsevnen. Kommunens vurdering tager udgangspunkt i adskillige andre kriterier end klagerens helbredstilstand, som er det eneste, der inddrages ved vurdering af forsikringsmæssig erhvervsevne. Klageren er omfattet af målgruppen for fastholdelsesfleksjob jf. Lov om aktiv beskæftigelse § 119.