Danica Pension: Afslag på fortsat udbetaling af forsikring mod tab af erhvervsevne

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension vedrørende afslag på fortsat udbetaling fra hans forsikring mod tab af erhvervsevne. Klageren, der er født i 1960'erne, har siden en blodprop i januar 2020 og kronisk atrieflimmer fra 2011 oplevet massiv fysisk træthed, som han mener har nedsat hans erhvervsevne betydeligt.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmoder om fortsat udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse fra den 1. august 2022. Han argumenterer for, at hans massive træthed er et symptom på nedsat arbejdsevne, hvilket understøttes af lægelige oplysninger og det faktum, at han er bevilget fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 15 timer. Klageren ønsker en ny objektiv vurdering af sagen, eventuelt med en speciallægeerklæring, for at belyse hans massive træthed og dens indflydelse på hans liv og arbejdsevne.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension har stoppet udbetalingerne for tab af erhvervsevne pr. 1. august 2022. Selskabet anfører, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad (mindst halvdelen henholdsvis to tredjedele). De fremhæver, at lægelige undersøgelser viser normal hjertefunktion, og at klageren ikke har åndenød, brystsmerter eller svimmelhed. Selskabet betragter træthed som en subjektiv fornemmelse, der ikke i sig selv dokumenterer, at klageren ikke kan varetage et arbejde på mere end halv tid. De mener, at klagerens tilstand var tilstrækkeligt stabiliseret i januar 2022, og at den kommunale bevilling af fleksjob ikke automatisk medfører ret til forsikringsdækning, da kommunale vurderinger inddrager andre kriterier end de forsikringsmæssige helbredsforhold.

Sagens forløb og dokumentation

Klageren har modtaget midlertidig dækning i form af fritagelse for indbetaling og udbetaling af ydelser i perioder fra april 2020 til august 2022. Han har gennemgået flere afklaringsforløb og virksomhedspraktikker, hvor han gradvist øgede sin arbejdstid. Lægeattester har beskrevet trætheden som en kombination af hjertesygdom, medicinbivirkninger og ændrede livsvilkår, og at tilstanden måtte betragtes som varig. Rehabiliteringsteamet vurderede, at klageren opfyldte betingelserne for fleksjob i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116, og at der var udviklingspotentiale i forhold til timetal og effektivitet, såfremt der kom en afklaring af træthedsproblematikken. Selskabet har dog fastholdt, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for et dækningsberettigende erhvervsevnetab.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring, da sagen og klagerens helbredsmæssige tilstand er tilstrækkeligt belyst ved de lægelige bilag i sagen. Nævnet finder, at selskabet har været berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne pr. 1. august 2022, idet klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af, om klageren har et længerevarende erhvervsevnetab.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet lægger vægt på, at klageren med de rette skånehensyn, vurderet i forhold til det brede arbejdsmarked, ikke vil være i stand til at tjene mindst halvdelen af, hvad der er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder i samme egn, jf. forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 3.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende:

• Klageren har varige gener i form af fysisk træthed.
• Klagerens skånehensyn omfatter enkle og konkrete opgaver uden deadlines, mulighed for at trække sig ved behov, varierende arbejdsstillinger og ingen tunge løft. Disse skånehensyn tilsiger ikke, at han ikke skulle kunne tjene mindst halvdelen af, hvad der er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder i samme egn.
• I afklaringsforløbet fra den 10. februar 2021 til den 12. august 2021 arbejdede klageren 15 timer om ugen, og havde en daglig transporttid på i alt 2-3 timer.
• Ved den seneste virksomhedspraktik fra den 13. december 2021 til den 7. marts 2022 var klageren i stand til at øge arbejdstiden fra 15 timer ugentligt til 16,5 timer ugentligt.
• Det fremgår af møde i rehabiliteringsteam af 31. marts 2022, at klageren var i stand til at arbejde 15-18 timer om ugen, og at det vurderedes, at der var "et udviklingspotentiale i forhold til timeantal og effektivitet, såfremt der kommer en afklaring af træthedsproblematikken".

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat. Klageren får derfor ikke medhold.