PFA Pension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter langvarig sygdom

Sagen omhandler en klager, der har en pensionsforsikring hos PFA Pension med dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren, en akademisk uddannet person med en baggrund i ledende stillinger, blev sygemeldt i maj 2019 med symptomer som stikkende og prikkende fornemmelse i kroppen, smerter, træthed og koncentrationsbesvær. Han blev opsagt i december 2019 og anmeldte sit erhvervsevnetab til selskabet.

PFA Pension afviste gentagne gange klagerens krav om dækning, primært med den begrundelse, at klagerens gener var subjektive, og at de lægelige akter ikke indeholdt en objektiv forklaring på hans nedsatte erhvervsevne. Selskabet anerkendte dog, at klagerens økonomiske erhvervsevne var nedsat med mindst 10 %, men fastholdt, at den helbredsmæssige erhvervsevne ikke var nedsat med de krævede 50 % i ethvert erhverv.

Klageren påstod, at han var berettiget til dækning fra 1. april 2020, hvor hans lønophør indtrådte. Han argumenterede for, at hans helbredsmæssige erhvervsevne var betydeligt nedsat som følge af kroniske smerter, central sensibilisering, invaliderende udtrætning og kognitiv funktionsnedsættelse. Han henviste til, at han var diagnosticeret med DR522E (komplekse langvarige eller kroniske ikke-maligne smerter) og DF480 (kronisk udtrætning).

Klageren fremlagde dokumentation for et omfattende udrednings- og behandlingsforløb, herunder hos en smerteklinik, hvor han modtog medicinsk behandling og deltog i smertehåndteringskurser. Han fremhævede, at hans medicinforbrug af stærke smertestillende midler og nervemedicin var steget markant siden 2019. Han påpegede også, at en tidligere arbejdsprøvning i en skånestilling i september 2019 på 10-12 timer ugentligt var mislykkedes, og at en senere virksomhedspraktik i 2021 med 2x1 time ugentligt kun tillod ham at arbejde effektivt i 20-25 minutter ad gangen.

Klageren anførte, at Højesterets dom i UfR2011.1083H støttede hans synspunkt om, at kroniske smertesyndromer, selv uden objektive fund, kan anerkendes som en diagnose på lægefagligt anerkendt grundlag. Han henviste desuden til, at han var blevet tilkendt førtidspension pr. 1. februar 2022 og at et andet pensionsselskab havde anerkendt hans erhvervsevnetab på over 67 %.

PFA Pension fastholdt, at de lægelige undersøgelser ikke havde fundet objektive fund, der kunne forklare klagerens tilstand. Selskabet mente, at klagerens fritidsaktiviteter stod i misforhold til hans angivne arbejdsbegrænsninger, og at den kommunale afklaring, herunder funktionsevnebeskrivelsen, var utilstrækkelig, da den ikke inkluderede hjemmebesøg eller objektive tests. Selskabet afviste også, at tilkendelsen af førtidspension eller et andet pensionsselskabs afgørelse var bindende for dem, da forsikringsbetingelserne kunne være forskellige. Endelig afviste selskabet kravet om dækning af advokatomkostninger.

Afgørelse om tab af erhvervsevne og advokatomkostninger

Ankenævnet finder, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1. april 2020 er nedsat med mindst 50 %. Selskabet skal derfor yde dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra denne dato i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser skal forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren lider af arbejdshindrende kroniske smerter i det meste af kroppen, søvnproblemer, hovedpine og feberagtige fornemmelser. Han er diagnosticeret med kronisk smertetilstand og central sensibilisering.
• Klagerens skånehensyn er omfattende, herunder meget begrænset computerarbejde, ingen tungt fysisk arbejde, behov for rolige omgivelser, få mennesker, mulighed for at trække sig tilbage og nedsat arbejdstid.
• Prognosen for fremtidig arbejdsmarkedstilknytning er dårlig, da alle behandlingsmuligheder er udtømte, og en arbejdsevne stort set har været umulig at påvise.
• En arbejdsprøvning med 2x1 time ugentligt viste, at klageren kun var i stand til at løse opgaver effektivt i de første 20-25 minutter, hvorefter hans effektivitet faldt drastisk.

Advokatomkostninger

Nævnet finder, at der er grundlag for at tilkende dækning af advokatomkostninger. Selvom udgangspunktet er, at ingen parter betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part, fraviges dette i denne sag.

Nævnet har lagt til grund, at klagerens advokat har haft kontakt med selskabet forud for sagens indbringelse for nævnet. Det rimelige honorar til dækning af advokatbistand fastsættes skønsmæssigt til 10.000 kr. plus moms. Selskabet skal dække denne udgift i henhold til forsikringsaftalelovens § 32, stk. 3.

Klagegebyret tilbagebetales.