Afgørelse om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende dokumentation for varig erhvervsevnenedsættelse inden forsikringens ophør

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Industriens Pensionsforsikring A/S vedrørende afslag på dækning for tab af erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev den 1. maj 2016 optaget i en arbejdsmarkedspensionsordning, der inkluderede forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne. Klagerens daværende arbejdsgiver stoppede indbetaling af pensionsbidrag den 1. marts 2018. Selskabet sendte herefter tre breve (den 19. april 2018, den 6. december 2018 og den 6. marts 2019) til klageren, hvoraf det fremgik, at forsikringsdækningerne ville ophøre den 1. marts 2019, og at klageren havde mulighed for at forlænge forsikringerne. Klageren reagerede ikke på disse breve. Den 9. september 2019 ringede klageren til selskabet og fik oplyst, at forsikringerne var ophørt.

Klageren har været sygemeldt i perioder i 2017 og 2018 og modtog i 2018 psykologbehandling og støttende forløb for PTSD og angst. Han blev flere gange indlagt på psykiatrisk afdeling i 2018 på grund af psykotiske symptomer. Klageren blev sygemeldt igen den 9. april 2019 og senere den 3. oktober 2019 med diagnoserne skizofreni og posttraumatisk belastningsreaktion. Klageren blev bevilget offentlig førtidspension med virkning fra den 1. oktober 2022, baseret på en kommunal afgørelse af 12. september 2022, der vurderede hans arbejdsevne som væsentlig og varigt nedsat.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver dækning for tab af erhvervsevne og anfører, at han fik psykose, mens han var forsikret i 2018, og at psykoser – uanset om de kaldes skizofreni, bipolar lidelse eller traume – har nedsat hans erhvervsevne. Klageren mener, at selskabet skal indhente lægeligt materiale fra før 2018, og bestrider at have modtaget selskabets breve om forsikringens ophør.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at klageren ikke kan få udbetaling fra forsikringen, da han ikke har dokumenteret et dækningsberettiget erhvervsevnetab i forsikringstiden. Selskabet argumenterer for, at klagerens forsikringsdækning ophørte den 1. marts 2019, fordi han ikke indgik en aftale om at fortsætte forsikringerne efter bidragsophøret. Selskabet henviser til, at ophørsbrevene blev sendt digitalt til klagerens e-Boks med advis til hans telefonnummer, og at klageren var ansvarlig for at orientere sig på selskabets hjemmeside. Selskabet anfører, at klagerens erhvervsevne ikke var lægeligt dokumenteret varigt nedsat med halvdelen eller 2/3 i ethvert erhverv inden forsikringens ophør. Selskabet vurderer, at klagerens helbredstilstand ikke var stationær i 2018, da han var i udredning og behandling, som først blev afsluttet i efteråret 2022, hvor det blev vurderet, at der ikke var yderligere behandlingsmuligheder. Vurderingen af erhvervsevnetab er baseret på en ren medicinsk vurdering af evnen til at arbejde som fuldtidsbeskæftiget i ethvert erhverv, uden hensyntagen til økonomiske forhold, uddannelse eller tidligere erhvervserfaring.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er belyst af en række bilag, herunder klagerens ansøgning om udbetaling ved tab af erhvervsevne, den kommunale afgørelse om førtidspension af 12. september 2022, journaler fra klagerens egen læge og psykiatrien, selskabets korrespondance med klageren, samt de almindelige forsikringsbetingelser og pensionsvejledningen gældende fra 1. januar 2019. Det fremgår af den kommunale afgørelse, at førtidspensionen blev bevilget i henhold til Lov om social pension § 20, stk. 1 med virkning fra 1. oktober 2022. De lægelige oplysninger viser, at klageren var i intensiv ambulant behandling, som først blev afsluttet i efteråret 2022, hvor det blev vurderet, at der ikke var yderligere behandlingsmuligheder.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne var varigt nedsat på det brede arbejdsmarked med mindst halvdelen som følge af helbredsmæssige forhold inden forsikringens ophør den 1. marts 2019. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 7 og § 8 er det en forudsætning for udbetaling ved tab af erhvervsevne, at erhvervsevnen er varigt nedsat i dækningsberettiget omfang i forsikringstiden, og at dette er lægeligt dokumenteret på skadestidspunktet, hvor helbredstilstanden ikke kan forventes at blive bedre. Nævnet har lagt vægt på, at de lægelige bilag ikke dokumenterer, at klagerens helbredstilstand var stationær og uden behandlingsmuligheder inden forsikringens ophør. Klageren var fortsat i behandling frem til 1. marts 2019, og hans helbredstilstand blev først vurderet som stationær i efteråret 2022, hvilket fremgår af afgørelsen om førtidspension af 12. september 2022. På dette tidspunkt blev tilstanden vurderet som kronisk og vedvarende, og der var ikke flere behandlingsmuligheder. Dette tidspunkt ligger efter forsikringens ophør. Ankenævnet bemærker desuden, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise, at han havde et dækningsberettigende erhvervsevnetab i forsikringstiden. Klageren har ikke ført dette bevis. Selskabets afgørelse kan derfor ikke kritiseres.