Sag om afvisning af dækning for advokatomkostninger i forbindelse med erhvervsevnetab

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende dækning af advokatomkostninger i forbindelse med en sag om tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund og forløb

Klageren var den 28. april 2021 involveret i et færdselsuheld, der resulterede i sygemelding og efterfølgende fuldtidssygemelding. I januar 2023 søgte klageren om udbetaling ved erhvervsevnetab og præmiefritagelse under sin firmapensionsordning hos Danica Pension. Klageren angav helbredsmæssige gener som Post Commotio Syndrom (PCS) og whiplash.

Danica Pension afviste den 17. april 2023 dækning med henvisning til, at klageren ikke opfyldte de helbredsmæssige betingelser. Selskabet mente, at der ikke var sammenhæng mellem de subjektive klager og objektive fund, og at klagerens evne til at uddanne sig og tage på bilferie var uforenelig med de anmeldte symptomer. Selskabet opfordrede klageren til at indsende supplerende dokumentation.

Klageren valgte herefter at antage advokat. Advokaten indhentede aktindsigt og klagede den 6. juli 2023 over Danica Pensions afslag. Advokaten anførte, at selskabet havde truffet afgørelse på et ufuldstændigt grundlag, idet de ikke havde indhentet alle relevante akter, herunder journaler fra et genoptræningscenter, som klageren havde oplyst om. Advokaten bestred selskabets afvisningsgrundlag og henviste til, at selskabet havde pligt til at oplyse sagen fuldt ud forud for en afgørelse.

Efter advokatens klage meddelte Danica Pension den 10. august 2023, at de ønskede at indhente en speciallægeerklæring. Den 14. september 2023 meddelte selskabet, at klageren nu var berettiget til udbetaling ved midlertidigt erhvervsevnetab samt præmiefritagelse med tilbagevirkende kraft fra den 21. december 2021.

Tvist om advokatomkostninger

Uenigheden drejede sig herefter om størrelsen af de advokatomkostninger, som Danica Pension skulle dække, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3. Klagerens advokat opgjorde det samlede tidsforbrug forinden klagen til Ankenævnet til 16,5 timer, svarende til et salær på 34.650 kr. ekskl. moms. Klageren anførte, at dette tidsforbrug var rimeligt og nødvendigt, især på grund af sagens kompleksitet, selskabets oprindelige afvisning på ufuldstændigt grundlag, og selskabets afvisning af elektronisk kommunikation.

Danica Pension havde valgt at dække 12.000 kr. ekskl. moms af advokatomkostningerne. Selskabet fastholdt, at dette beløb udgjorde en retmæssig dækning af klagerens rimelige og nødvendige omkostninger. Selskabet argumenterede for, at advokatens arbejde delvist var af overvejende ekspeditionsmæssig karakter, som klageren selv kunne have håndteret, og at tidsforbruget var urimeligt højt for at forberede klageskrivelsen.

Klageren rejste desuden krav om dækning af yderligere 8.000 kr. + moms for omkostninger forbundet med sagens behandling ved Ankenævnet for Forsikring. Klageren anførte, at selskabets håndtering af sagen og henvisning til nævnet havde nødvendiggjort indbringelsen af klagen og dermed medført ekstraomkostninger.

En oversigt over de beløbsmæssige påstande er som følger:

Selskabet, Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal dække klagerens advokatomkostninger forinden nævnets behandling af sagen med yderligere 8.000 kr. ekskl. moms. Klageren får i øvrigt ikke medhold i sit krav om yderligere dækning af advokatomkostninger forinden nævnets behandling, udover det samlede beløb på 20.000 kr. ekskl. moms, og får heller ikke medhold i kravet om dækning af sagsomkostninger for nævnsbehandlingen. Klagegebyret tilbagebetales.

Ankenævnet finder, at selskabet skal dække klagerens advokatomkostninger – forinden sagens indbringelse for nævnet – med yderligere 8.000 kr. ekskl. moms. Dette bringer den samlede dækning op på 20.000 kr. ekskl. moms. Nævnet begrunder dette med, at en advokatregning på i alt 20.000 kr. plus moms som udgangspunkt må anses for at udgøre rimelige og nødvendige omkostninger i erhvervsevnetabssager, hvor der på grund af utilstrækkelig sagsoplysning fra selskabets side skal indhentes yderligere oplysninger, herunder hvor klageren skal undersøges yderligere af en speciallæge. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som fastslår, at den sikrede kan kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket af selskabet.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på sagens karakter og udfald. Det er afgørende, at klagerens advokat indhentede yderligere lægelige og kommunale oplysninger, og at selskabet først efter advokatens klageskrivelse den 6. juli 2023 indledte en ny speciallægeundersøgelse og herefter anerkendte midlertidig dækning. Advokatens tidsregistrering viser, at der er brugt 8 timer på at gennemgå sagens materiale og udarbejde klageskrivelsen til selskabet, hvilket understøtter nødvendigheden af bistanden.

For så vidt angår omkostninger til sagens behandling ved Ankenævnet for Forsikring, finder nævnet ikke grundlag for at fravige udgangspunktet i Ankenævnet for Forsikrings vedtægter § 23, stk. 3. Denne bestemmelse fastslår, at ingen af parterne som udgangspunkt betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part. Der er ikke påvist særlige grunde, der taler for en fravigelse i denne sag.