Afgørelse i sag om afvist ulykkesforsikringsdækning efter fald fra paddleboard

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning af en øjenskade under en ulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Den 20. januar 2020 faldt klageren af et paddleboard i udlandet og pådrog sig en ridse på hornhinden, hvilket efterfølgende udviklede sig til betydelige gener. Klageren anmeldte skaden til sit forsikringsselskab med krav om erstatning og dækning af omkostninger til repræsentation.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren har gjort gældende, at hændelsen opfylder ulykkesdefinitionen i forsikringsbetingelserne som en "pludselig hændelse der forårsager personskade". Klageren påstår, at der er medicinsk årsagssammenhæng mellem faldet og øjenskaden samt det nedsatte syn. Det anføres, at selskabet tidligere har anerkendt et fald som en pludselig skade. Klageren bestrider selskabets påstand om, at skaden skyldes forudbestående brug af kontaktlinser, og henviser til flere uafhængige speciallægevurderinger, der støtter årsagssammenhængen og afviser kontaktlinsebrug som årsag. Klageren mener, at bevisbyrden for forudbestående forholds indvirkning påhviler selskabet, og kritiserer selskabets interne lægekonsulent samt Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering som fejlbehæftet og mangelfuld. Klageren ønsker, at selskabet anerkender ulykken som dækningsberettiget og realitetsbehandler méngraden, samt at eventuelle erstatningsudbetalinger forrentes i medfør af Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabets afvisning og argumenter

Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er årsagssammenhæng mellem klagerens gener og den anmeldte hændelse. Selskabet påstår, at skaden i stedet skyldes udløsning af sygdom på grund af kontaktlinsebrug. Det anføres, at tidsnære journalnotater fra både udlandet og Danmark beskriver hornhindesår som følge af kontaktlinsebrug ("CL Corneal Ulcer" og "svær kontaktlinsekeratit"). Selskabets lægekonsulent har bemærket, at der er tale om en øjeninfektion (keratit), som ofte er forårsaget af kontaktlinser. Selskabet mener ikke, at et fald i vandet fra et paddleboard har karakter af et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, da det er ufarligt og normalt i situationen. Selskabet støtter sig til AES's vejledende udtalelse, som vurderer, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem klagerens gener og hændelsen, og at generne med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold. Selskabet fastholder, at klageren skal løfte bevisbyrden for både ulykkestilfældet og årsagssammenhængen, og at senere lægeudtalelser, der støtter klageren, er ensidigt indhentet og har begrænset bevisværdi.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren var kontaktlinsebruger. De tidsnære lægelige notater fra den udenlandske læge angiver diagnosen som "CL Corneal Ulcer" og "Corneal Ulcer following CL wear", hvilket henviser til kontaktlinsebrug. Ligeledes fremgår det af journalnotatet af 26. januar 2020, at klageren havde "svær kontaktlinsekeratit".

Ankenævnet har endvidere lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) fastholdelse af den vejledende udtalelse. AES har vurderet, at der ikke var årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og skaden. Ifølge AES's lægefaglige vurdering opstår hornhindesår typisk efter en infektion og ikke umiddelbart som følge af et traume.

Forsikringsbetingelserne dækker direkte følger af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, forudsat der er medicinsk årsagssammenhæng. Forsikringen dækker dog ikke ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, udløsning af eksisterende sygdomsanlæg, eller forværring af følger på grund af en tilstedeværende eller tilfældig opstået sygdom. På baggrund af de foreliggende oplysninger og vurderinger, herunder de tidsnære lægelige notater og AES's udtalelse, finder nævnet ikke, at klagerens øvrige anbringender kan føre til et andet resultat.