Afvisning af erstatning for øjenskade efter ulykke under flytning

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afvist dækning under en ulykkesforsikring for en øjenskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte en ulykke, der fandt sted den 1. marts 2018 under en flytning, hvor et vitrineskab ramte hans højre øje. Han oplevede umiddelbart nedsat syn og søgte øjenlæge den 4. juni 2018. Klageren har anført, at hans syn var perfekt før hændelsen, og at han ved første øjenlægebesøg fik oplyst, at han havde grå stær, som kunne opstå efter et slag. Ved en senere undersøgelse var den grå stær dog forsvundet. Klageren ønsker erstatning for varigt mén.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker erstatning for varigt mén og fastholder, at hans øjenskade er en direkte følge af ulykken. Han mener, at manglende opfølgning på en henvisning til sygehus skyldtes, at han aldrig modtog en indkaldelse, og at selskabets afvisning er urimelig, da skaden skete i 2018, og det er længe siden.

Selskabets påstand: Topdanmark Forsikring A/S har afvist at udbetale erstatning. Selskabet har anført, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens nuværende øjengener. De baserer deres afvisning på en speciallægeerklæring, der konkluderer, at højre øje ikke har objektive følger, som kan relateres til den anmeldte hændelse. Speciallægen beskriver, at højre øje er mere langsynet end venstre øje, hvilket ubehandlet medfører manglende stimulering af synsbanerne og et nedsat syn (amblyopi). Selskabet har også fremhævet, at klageren først søgte øjenlæge cirka tre måneder efter ulykken.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på journalnotater fra øjenlægebesøg den 4. juni 2018 og 11. februar 2021 samt en speciallægeerklæring af 7. juni 2021. Disse dokumenter beskriver klagerens synsstyrke og øjets tilstand over tid. Af forsikringsbetingelserne punkt 14 fremgår det, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, og at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Punkt 15 i forsikringsbetingelserne angiver, at forsikringen ikke dækker personskade forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse.

En oversigt over de medicinske fund er som følger:

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Topdanmark Forsikring A/S. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning for klagerens øjenskade under ulykkesforsikringen.

Nævnet har lagt vægt på speciallægeerklæringen af 7. juni 2021, hvoraf det fremgår, at der ved undersøgelsen blev målt nedsat syn på klagerens højre øje. Det afgørende er dog, at der ikke kunne konstateres objektive følger efter et traume mod højre øje. Speciallægen bemærkede, at klagerens højre øje fandtes mere langsynet end venstre øje, og at en sådan forskel mellem de to øjne ubehandlet vil medføre manglende stimulering af synsbanerne på et øje, hvilket resulterer i nedsat syn – såkaldt amblyopi.

Nævnet har desuden bemærket, at klageren først henvendte sig til øjenlæge den 4. juni 2018, hvilket var cirka tre måneder efter den anmeldte ulykke den 1. marts 2018. Ved denne første undersøgelse og i skadeanmeldelsen ses klageren ikke at have oplyst om hovedpinegener.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne punkt 14, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, og at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Ifølge forsikringsbetingelserne punkt 15 dækker forsikringen ikke personskade, der direkte eller indirekte er forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Da speciallægeerklæringen ikke påviser objektive følger af traumet, men derimod peger på amblyopi som årsag til det nedsatte syn, finder nævnet, at der ikke er den nødvendige årsagssammenhæng mellem ulykken og de aktuelle øjengener, som forsikringsbetingelserne kræver for dækning. Det er klageren, der skal bevise rettigheden og størrelsen af sit krav.