Afgørelse om afvisning af dækning for erhvervsevnetab efter forsikringens ophør

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning for erhvervsevnetab hos Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, efter at forsikringsdækningen er ophørt.

Sagens baggrund og forløb

Klageren havde en livsforsikring, der omfattede dækning ved nedsat erhvervsevne og fritagelse for indbetaling. Tidligere blev klageren tilkendt fritagelse for indbetaling og udbetaling af CT-ydelse i perioden fra 1. oktober 2014 til 1. oktober 2017. Denne dækning ophørte efter tre år, da det var den maksimale periode. Efter ophøret af CT-ydelsen den 1. oktober 2017 sendte selskabet et brev til klageren den 26. oktober 2017, hvor hun blev bedt om at tage stilling til sin pensionsordning. Da klageren ikke svarede inden den 26. november 2017, blev ordningen ændret til en præmiefri ordning pr. 1. oktober 2017, hvilket selskabet bekræftede i et brev af 23. februar 2018. Klageren har derfor ikke haft forsikringsdækning ved nedsat erhvervsevne i Velliv siden den 1. oktober 2017.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klagerens advokat har anført, at klagerens erhvervsevnetab er dokumenteret nedsat allerede tilbage i 2018 (2017) på baggrund af arbejdsprøvninger foretaget i 2019 og 2020. Klageren mener, at ophøret af præmieindbetaling ikke bør betyde, at der ikke længere kan udbetales erhvervsevnetabsdækning, og ønsker dækning af erhvervsevnetab.

Selskabets (Vellivs) påstand: Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at forsikringsdækningen ophørte den 1. oktober 2017. De nye oplysninger fra arbejdsprøvninger i 2019 og 2020 er derfor ikke relevante, da de ligger efter forsikringens ophør. Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er dokumenteret nedsat med mindst halvdelen forud for forsikringens ophør. Selskabet henviser til en tidligere kendelse fra Ankenævnet for Forsikring (sag 89897 af 23. juni 2017), hvor nævnet gav selskabet medhold i, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50%. Selskabet anfører desuden, at en arbejdsprøvning alene ikke kan dokumentere nedsat erhvervsevne i henhold til forsikringsbetingelserne, da vurderingen af erhvervsevne primært baseres på helbredsmæssige oplysninger. Subsidiært har selskabet gjort gældende, at der er indtrådt forældelse af eventuelle ydelser, der forfaldt 3 år før sagens indbringelse for nævnet, jf. Forældelsesloven.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelserne nr. 901 § 3: Giver ret til ydelser, hvis forsikredes certifikat inddrages pga. helbredsmæssige årsager, der forhindrer aktiv tjeneste.
• Forsikringsbetingelserne nr. 701 § 8: Giver ret til invalidepension og/eller præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykkestilfælde. Nedsat erhvervsevne defineres som manglende evne til at tjene mere end 1/3 af det sædvanlige for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, bedømt ud fra helbredstilstand, uddannelse og tidligere virksomhed.
• Særlige vilkår (pensionsoversigt): Ret til fuld præmiefritagelse/invalideydelse opnås, hvis erhvervsevnen nedsættes til ½ eller derunder af den fulde erhvervsevne.
• Forsikringsbetingelserne nr. 901 § 4: Bestemmelsen i § 8 i Almindelige forsikringsbetingelser nr. 701 er fraveget, så Velliv alene vurderer forsikredes generelle erhvervsevne. Udbetaling af dækning eller præmiefritagelse ved inddragelse af certifikat kan ikke ske samtidig med invalidepension.
• Arbejdsprøvning og lægeerklæring:

Klagerens advokat har argumenteret for, at den tidligere afgørelse lagde vægt på manglende arbejdsprøvning, og at den nu foreliggende dokumentation bør føre til genoptagelse af sagen.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet lægger til grund, at forsikringsdækningen ophørte den 1. oktober 2017. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet finder, efter en samlet vurdering, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen forud for forsikringens ophør den 1. oktober 2017. Nævnet har navnlig lagt vægt på udfaldet af nævnets afgørelse i sag 89897 af 14. juni 2017, hvor nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Oplysningerne om arbejdsprøvninger i 2019 og 2020 har efter nævnets opfattelse ikke godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad forud for den 1. oktober 2017. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat. Selskabets subsidiære påstand om forældelse af ydelser forud for den 22. november 2018, jf. Forældelsesloven, er ikke afgørende for nævnets afgørelse, da klageren ikke har godtgjort et dækningsberettigende erhvervsevnetab inden forsikringens ophør.