Afgørelse om ophævelse af erhvervsevnetabsdækning og krav om tilbagebetaling efter observation af forsikringstager

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af invalidepension og fuld præmiefritagelse fra Danica Pension som følge af et tab af erhvervsevne efter en trafikulykke i oktober 2015. Klageren pådrog sig en piskesmældsskade og har siden da oplevet vedvarende gener, herunder nakkesmerter, hovedpine og kognitive vanskeligheder, som ifølge ham har nedsat hans erhvervsevne med mindst halvdelen.

Sagens forløb og klagerens påstande

Klageren var sygemeldt fra oktober 2015 til marts 2016 og genoptog derefter arbejdet på deltid. Han angiver at arbejde ca. 15 timer om ugen, men med en effektiv arbejdstid på 10-11 timer på grund af nødvendige pauser. Han har skiftet fra fysisk krævende håndværkerarbejde til mere administrative opgaver. Klageren fremlagde lægeattester og speciallægeerklæringer, der understøtter hans helbredsmæssige begrænsninger og en stationær tilstand. Han fastholder, at hans indtjening er markant nedsat, og at han opfylder både de lægelige og økonomiske kriterier for fuld invalidepension og præmiefritagelse.

Selskabets påstande og observationer

Danica Pension bevilgede oprindeligt præmiefritagelse fra august 2016 og udbetaling ved tab af erhvervsevne fra november 2016. I juni 2019 vurderede selskabet dog, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen, og stoppede udbetalingerne fra juli 2019. Selskabet har foretaget observationer af klageren i perioden 24. februar til 6. marts 2020, som ifølge selskabet viser, at klageren arbejdede ca. 40-41,5 timer om ugen, herunder med bilkørsel og løft, hvilket er i modstrid med klagerens egne oplysninger om hans funktionsniveau. Selskabet anfører, at klageren har tilsidesat sin loyale oplysningspligt og har handlet svigagtigt ved bevidst at undlade at give meddelelse om forbedret erhvervsevne. På den baggrund kræver selskabet tilbagebetaling af udbetalte ydelser fra 1. november 2016 til 31. juli 2019 og ophævelse af dækningen.

Klagerens modsvar til observationerne

Klagerens advokat afviser selskabets konklusioner fra observationerne. Det anføres, at observationsperioden var en ekstraordinær situation for klageren, da hans hus var under en større ombygning, hvilket tvang ham til at opholde sig mange timer på arbejdspladsen for at finde ro og hvile, ikke for at arbejde mere. Klageren fastholder, at han ikke udfører egentligt håndværkerarbejde, og at hans nuværende arbejdsplads er optimalt indrettet med fleksibilitet og mulighed for hvile, hvilket er afgørende for hans evne til at opretholde en ugentlig arbejdstid på 18 timer. Han afviser at have udvist svig og mener, at observationerne ikke dokumenterer hans helbredsmæssige tilstand i den relevante periode.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 31. juli 2019 har været nedsat med mindst 50 %. Dette begrundes med, at klageren ikke er arbejdsprøvet i andre erhverv, hvor hans skånehensyn kunne iagttages i højere grad end i hans nuværende erhverv. Endvidere arbejder klageren efter eget udsagn ca. 15 timer om ugen i sit hidtidige erhverv, og en neurokirurgisk speciallægeerklæring af 16. maj 2018 angiver, at "Han arbejder 15-16 timer/uge og jeg mener, at det er væsentligt at fortsætte med dette. Uklart om han kan klare længere tid". De observationer, som selskabet har fremlagt, har desuden bragt klageren i en vanskelig bevismæssig position. På baggrund af en samlet vurdering af sagens oplysninger, herunder klagerens oplysninger om helbredstilstand og arbejdsevne sammenholdt med selskabets observationer i perioden 24. februar – 10. marts 2020, finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets ophævelse af erhvervsevnetabsdækningen med henvisning til, at klageren har afgivet urigtige oplysninger og tilsidesat sin loyale oplysningspligt.

Vedrørende selskabets krav om tilbagebetaling af ydelser og annullering af præmiefritagelse finder nævnet, at det ikke er muligt at vurdere, hvem der bør gives medhold ud fra de foreliggende oplysninger. Dette spørgsmål kræver en bevisførelse, herunder vedrørende den tidsmæssige udstrækning af et eventuelt tilbagebetalingskrav, som ikke kan ske for nævnet. En sådan bevisførelse må i givet fald ske ved domstolene, hvor der kan afgives parts- og vidneforklaringer mv. Det følger af nævnets vedtægter § 4, stk. 3, nr. 3, at nævnet derfor må afvise at afgøre dette spørgsmål i sagen.

Som følge heraf får klageren ikke medhold for så vidt angår hans krav om helbredsbetingede ydelser efter den 31. juli 2019 og for så vidt angår spørgsmålet om ophævelse af erhvervsevnetabsdækningen. Nævnet kan i øvrigt ikke afgøre sagen. Klagegebyret tilbagebetales.