Afgørelse om dækning for piskesmæld efter arbejdsulykke med harpunrekyl

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og TJM Forsikring vedrørende dækning af nakkegener under en ulykkesforsikring efter en arbejdsulykke.

Sagens baggrund

Klageren kom den 1. september 2017 til skade i en arbejdsulykke ombord på et skib, da en harpun affyret medførte et kraftigt rekyl. Ulykken resulterede i to forstuvede håndled, brud på begge venstre underarms knogler og et kraftigt piskesmæld. En Radio Medical rapport blev optaget 10 minutter efter ulykken. Klageren blev sygeafmønstret den 8. september 2017 og fik lagt armen i gips.

Klageren anmeldte telefonisk skaden den 27. september 2017 og nævnte skader på venstre underarm, højre hånd, nakke og hoved. Selskabet anerkendte den 10. april 2018 hændelsen som et ulykkestilfælde og anmodede om afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Sagsforløb og dokumentation

En tidslinje over relevante lægekontakter og symptomrapportering er som følger:

AES fastsatte den 3. september 2019 klagerens mén til 8% i arbejdsskadesagen. Selskabet indhentede yderligere oplysninger og en vejledende udtalelse fra AES den 1. december 2021, hvor klagerens varige mén blev vurderet til mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng i en privat erstatningssag.

Parternes påstande

Klagerens argumenter

Klageren er utilfreds med selskabets afvisning af dækning for nakkegenerne. Han forventer, at selskabet anerkender videodokumentationen af ulykken, som tydeligt viser, at piskesmældet stammer fra rekylen. Klageren henviser til Radio Medical rapporten, som ifølge søloven gælder som lægekontakt, og til AES's vurdering af 8% méngrad. Han anfører, at de kraftige smerter fra armbruddet overskyggede de umiddelbare nakkegener, og at han ikke tidligere har haft nakkegener.

Selskabets argumenter

Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens nakkegener. Selskabet påpeger, at der ikke er dokumentation for strakssymptomer, da klagerens nakkegener først blev beskrevet i journalnotater 2½ måneder efter skadedatoen. Selskabet fastholder, at klageren ikke har bevist, at hans nuværende gener i nakken skyldes rekylen fra den 1. september 2017. Selskabet bemærker desuden, at der er forskel på vurderingen af arbejdsskadesager, som reguleres af Arbejdsskadesikringsloven, og private ulykkesforsikringssager, som reguleres af forsikringsbetingelserne og Forsikringsaftaleloven. I private sager påhviler bevisbyrden skadelidte, som skal dokumentere årsagssammenhæng mellem ulykken og de varige gener. Selskabet henviser til Ankestyrelsens principafgørelse 33-17.

Selskabet, TJM Forsikring, skal anerkende, at klagerens aktuelle nakkegener skyldes ulykken den 1. september 2017. På denne baggrund skal selskabet opgøre og udbetale méngodtgørelse i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne med tillæg af renter i medfør af Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales til klageren.

Ankenævnet begrunder sin afgørelse med, at klageren har bevist, at der er medicinsk og tidsmæssig årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet den 1. september 2017 og klagerens aktuelle nakkegener.

Nævnet har lagt vægt på den lægefaglige bedømmelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse af 2. september 2019 i arbejdsskadesagen. Heri vurderes det, at ulykkestilfældet var egnet til at forårsage klagerens aktuelle nakkegener, og at der ikke foreligger oplysninger, der understøtter tilstedeværelsen af andre samvirkende årsager.

Desuden har nævnet lagt vægt på, at skadesmekanismen er objektivt dokumenteret ved det fremlagte videoklip af harpunaffyringen, som viser et kraftigt rekyl og et hurtigt ryk i klageren. Dette understøtter muligheden for et vrid i nakkehvirvlerne, der kan udløse whiplash-lignende gener.

Nævnet finder, at det ikke kan føre til et andet resultat, at der ikke er beskrevet nakkegener eller hovedpine ved undersøgelse på sygehus den 8. september 2017 eller hos egen læge den 26. september 2017. Disse gener blev først beskrevet i de lægelige bilag i november 2017. Nævnet har dog vurderet, at de kraftige smerter fra bruddet i venstre arm har overskygget de umiddelbare nakkegener, hvilket forklarer den forsinkede klage over disse symptomer.