Afgørelse om afvist erstatning for nakke- og skulderskade efter cykelstyrt

Denne sag omhandler en forsikringstagerafvisning af erstatning under en ulykkesforsikring efter et cykelstyrt. Klageren, født i 1980'erne, anmeldte den 13. juni 2021 et cykelstyrt, hvor han slog nakke, skulder og ansigt, og efterfølgende oplevede hovedpine, nakke- og baghovedsmerter samt ømhed i skulder og ryg.

Selskabets oprindelige afvisning

Gjensidige Forsikring afviste at betale erstatning med henvisning til, at der ikke var årsagssammenhæng mellem klagerens nakke- og skuldergener og den anmeldte ulykke. Selskabet begrundede dette med manglende dokumentation for straks- og brosymptomer i de lægelige akter.

Tidligere afgørelse fra Ankenævnet

I en tidligere sag (nr. 100659) afgjorde Ankenævnet den 3. april 2024, at selskabet skulle anmode Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) om en revurdering af sagen, hvor klagerens skadesanmeldelse af 14. juni 2021 skulle indgå. Nævnet lagde vægt på, at AES i sin vejledende udtalelse af 8. september 2023 havde fremhævet manglen på strakssymptomer ved skuldergenerne, og at det var usikkert, om skadesanmeldelsen var indgået i AES' vurdering. Nævnet bemærkede også, at læsioner i skulderen er normalt forekommende ved cykelstyrt.

Selskabets anmodning om genoptagelse

Efter nævnets afgørelse anmodede selskabet om genoptagelse af sagen den 25. april 2024. Selskabet anførte, at de allerede havde medsendt skadesanmeldelsen til AES, og at AES havde bekræftet, at den var indgået i deres vurdering. Selskabet vedlagde dokumentation herfor. De henviste desuden til AES' vurdering af 8. september 2023, som konkluderede, at klagerens skuldergener med overvejende sandsynlighed skyldtes andre forhold end den anmeldte hændelse, baseret på manglende strakssymptomer og brosymptomer.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholdt, at hans gener i nakke, skulder og hovedpine var opstået ved ulykken og stadig plagede ham. Han anførte, at hans egen læge havde glemt at notere skuldergener ved første konsultation, og at det ikke var hans fejl. Han henviste til, at cykelvenner kunne bevidne umiddelbare smerter i nakke og skulder samt svimmelhed efter ulykken. Klageren mente, at en delvis overrevet sene i skulderen kun kunne skyldes et traume, og at det var uforståeligt, at dette ikke blev taget i betragtning.

Relevante forsikringsbetingelser

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen dækker følger af et ulykkestilfælde, og at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Ved vurderingen lægges der vægt på, om hændelsen i sig selv er egnet til at forårsage personskade. Forsikringen dækker ikke forværring af et ulykkestilfælles følger, hvis forværringen skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom, ligesom overbelastning og forudbestående invaliditet ikke er dækket. Bevisbyrden for årsagssammenhæng påhviler skadelidte, og dokumentation for straks- og brosymptomer er afgørende.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Denne afgørelse træder i stedet for nævnets tidligere afgørelse i sag nr. 100659.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på følgende:

• Manglende dokumentation for strakssymptomer: Klageren anmeldte et cykelstyrt den 13. juni 2021. Ved den første lægekontakt den 14. juni 2021 blev der noteret ondt i nakken, men ingen hovedpine eller svimmelhed, og der var ingen omtale af skuldergener. Først den 27. august 2021, ca. 2½ måned efter ulykken, fremgår der i kiropraktorjournalen en omtale af 'træk i venstre skulder'. Dette indikerer, at der ikke foreligger tilstrækkelig dokumentation for strakssymptomer vedrørende skuldergenerne.
• Forudbestående gener og brosymptomer: En MR-skanning af venstre skulder den 29. december 2021 viste diskret artrose i AC-leddet og tendinose. Selvom en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 14. august 2022 vurderede årsagssammenhæng mellem skaden og de aktuelle gener, og at klageren ikke havde haft gener af sin artrose før ulykken, har Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vurderet, at det varige mén er under 5% på grund af manglende årsagssammenhæng. AES har specifikt fremhævet manglen på dokumenterede strakssymptomer for skuldergener og brosymptomer for nakkegener.
• Skuldergenernes udvikling: Det fremgår af journalen af 30. november 2021, at klagerens nakkesmerter var ophørt efter fem uger, og at skuldersmerterne var blevet dominerende. Dette understøtter selskabets vurdering af, at de aktuelle skuldergener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse, da de ikke var umiddelbart til stede efter ulykken og udviklede sig over tid.
• Bevisbyrde: I henhold til forsikringsbetingelserne påhviler det skadelidte at løfte bevisbyrden for, at den anmeldte ulykke er årsag til de anførte gener. Nævnet finder, at der ikke er tilstrækkeligt grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da dokumentationen for en direkte årsagssammenhæng mellem cykelstyrtet og de vedvarende skuldergener er utilstrækkelig, især i lyset af de manglende strakssymptomer og de forudbestående degenerative forandringer.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at klagerens aktuelle gener i venstre skulder med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse den 13. juni 2021, og at hændelsen derfor ikke har medført et varigt mén på 5 procent eller derover på grund af manglende årsagssammenhæng.