Afbestillingsforsikring – Afvisning af dækning grundet eksisterende symptomer før rejsens bestilling

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende afvisning af dækning under en rejseafbestillingsforsikring. Klageren havde afbestilt en rejse grundet et sygdomsforløb, der kulminerede i en kræftdiagnose.

Sagens baggrund

Klageren bestilte en rejse den 27. marts 2022 med planlagt afrejse den 4. juli 2022. Forud for rejsebestillingen havde klageren oplevet vandladningsgener siden december 2021 og havde haft sit første lægebesøg den 24. februar 2022, hvor en forstørret prostata blev konstateret. En medicinsk behandling viste sig at være virkningsløs, og klageren blev henvist til urologisk udredning den 10. marts 2022. Den 3. maj 2022 gennemgik klageren en operation (TUR-P), og den 5. maj 2022 fik han konstateret prostatakræft. Rejsen blev afbestilt den 25. maj 2022. Klagerens krav udgjorde 22.632,00 kr.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren gjorde gældende, at han bestilte rejsen i god tro, da han på bestillingstidspunktet ikke vidste, at han havde kræft. Han anførte, at ingen af de behandlende læger havde mistanke om kræft, og at hans vandladningsproblemer skyldtes en godartet forstørret prostata, som ikke var livstruende og ikke ville forhindre ham i at rejse. Kræftsygdommen blev først konstateret efter biopsi under operationen den 3. maj 2022 og var den reelle årsag til afbestillingen.

Selskabets påstande: Forsikringsselskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsvilkårenes punkt 18.D.1. Selskabet argumenterede for, at klagerens sygdom/symptomer var til stede på tidspunktet for rejsebestillingen. De fremhævede, at klageren havde længerevarende vandladningsproblemer, at behandlingen var resultatløs, og at han var i et udredningsforløb hos en urolog, hvilket indikerede en alvorlig/behandlingskrævende sygdom. Selskabet mente desuden, at klageren burde have søgt medicinsk forhåndsgodkendelse, og at de sandsynligvis ville have taget forbehold for dækning, hvis dette var sket.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage om dækning under afbestillingsforsikringen. Afgørelsen blev truffet efter stemmeflertallet i nævnet.

Nævnets flertal

Flertallet fandt, at klageren på tidspunktet for bestillingen af rejsen den 27. marts 2022 havde symptomer, der var egnede til at give mistanke om en alvorlig/behandlingskrævende sygdom, som kunne betyde, at det ikke ville være muligt for klageren at gennemføre sin rejse. Flertallet lagde vægt på, at klageren havde haft længerevarende vandladningsproblemer, at medicinbehandlingen i 2022 var virkningsløs, at der var konstateret forstørret prostata, og at klageren var indkaldt til urologisk udredning den 31. marts 2022. Det blev vurderet, at klageren burde have indset alvoren af sine symptomer og ventet med at bestille rejsen, indtil yderligere udredning var gennemført.

Nævnets mindretal

Mindretallet fandt derimod, at klageren på tidspunktet for bestillingen af rejsen den 27. marts 2022 ikke havde symptomer, der var egnede til at give mistanke om et længere udrednings- og behandlingsforløb for kræft, som ville forhindre ham i at gennemføre rejsen i juli måned. Selskabet var derfor ikke berettiget til at afvise afbestillingsdækning. Mindretallet lagde vægt på, at klageren på bestillingstidspunktet alene var undersøgt af egen læge, og at journalen på dette tidspunkt ikke beskrev mistanke om kræft. Vandladningsproblemerne grundet forstørret prostata blev anset for en almindeligt forekommende gene for klagerens alder, som ikke i sig selv tilsagde, at rejsen ikke kunne gennemføres. Endvidere blev det fremhævet, at kræften først blev konstateret efter en operation den 3. maj 2022 og efterfølgende vævsprøve.

Forsikringsbetingelser og praksis

Ankenævnet bemærkede, at forsikringsbetingelsernes punkt 18.D.1 udelukker dækning, hvis sygdommen eller tilskadekomsten, der er årsag til afbestillingen, var til stede, eller der var symptomer herpå, da depositum for rejsen blev betalt. Nævnet henviste til sin praksis (kendelserne 90977, 89548, 89340 og 87284), hvorefter et selskab kun kan afvise dækning, hvis sygdommen har vist sig på en måde, hvor symptomerne var egnede til at give mistanke om alvorlig/behandlingskrævende sygdom.

Vedrørende spørgsmålet om medicinsk forhåndsgodkendelse fastslog nævnet, at forsikringsbetingelsernes regler herom skal læses i overensstemmelse med de øvrige dækningskriterier og undtagelser. En manglende forhåndsgodkendelse kan ikke medføre en ringere dækning end forsikringens vilkår ellers giver ret til, og selskabet kan ikke klausulere forsikringsdækningen i videre omfang end den indgåede forsikringsaftale, jf. nævnets afgørelse i sag 85452. Selskabet var derfor ikke berettiget til at afvise dækning med henvisning til, at klageren ikke ville have fået en forhåndsgodkendelse, eller at selskabet eventuelt ville have indsat en klausul.