Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne grundet manglende dokumentation for nedsat erhvervsevne

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne. Klageren, der har været ansat som [erhverv 1] siden 1997, har oplevet tiltagende rygproblemer, som i 2014 førte til en reduktion af arbejdstiden til 15 timer om ugen, og i 2018 til et fuldstændigt ophør af erhvervet. Klageren søger erstatning for tabt erhvervsevne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at PFA Pension har "cherry pickede" information og ignoreret afgørelsen fra Seniorpensionsenheden, som klart har fastslået, at klageren ikke kan arbejde mere end 15 timer om ugen i noget erhverv. Klageren mener, at PFA's argumenter er skiftende og baseret på "høresagen" frem for fakta. Han påpeger, at hans arbejdsevne er "langt under 15 timer pr. uge" og at han frivilligt gik ned i tid i 2014 for at skåne ryggen. Klageren blev tilkendt seniorpension med tilbagevirkende kraft fra 1. september 2020 og har primært søgt en engangsudbetaling, ikke løbende ydelser. Han bestrider PFA's påstand om, at hans indkomst er for høj, idet hans indkomst stammer fra dagpenge og seniorpension, som ikke er særlig høj. Klageren hævder, at PFA har misforstået hans udtalelser om et ønske om fuldtidsarbejde, som var et "utopisk ønske" for at undgå en lav efterlønssats.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad. Selskabet gør gældende, at selv hvis dækningsbetingelserne var opfyldt, ville klageren ikke være berettiget til udbetaling, da hans indkomst er højere end hans hidtidige dækningsgivende løn. PFA's ordning giver ret til udbetaling ved erhvervsevnetab, hvis erhvervsevnen er nedsat med mindst 50 % og indtjeningen med mindst 10 % efter en karensperiode på tre måneder. PFA vurderer, at klagerens tilstand har været stationær siden januar 2019, og at hans generelle erhvervsevne ikke er dokumenteret nedsat i dækningsberettiget grad efter 1. september 2020. PFA fremhæver, at klageren i perioden fra 1. marts 2018 til 12. oktober 2020 var ledig jobsøgende i kommunalt regi, hvilket indikerer, at han stod til rådighed for arbejdsmarkedet på ordinære vilkår. Selskabet påpeger også diskrepanser mellem klagerens oplysninger til selskabet og kommunen, samt klagerens gode fysiske funktionsniveau i fritiden. PFA anfører desuden, at klagerens eventuelle krav på løbende ydelser før 6. marts 2018 er forældet, jf. Forældelsesloven § 2, stk. 1, Forældelsesloven § 3, stk. 1 og 2, samt Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 1. pkt.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende dokumentation, herunder:

• Medicinske oplysninger: Ca. 100 kiropraktorbehandlinger, rygscanninger og undersøgelser på rygcenter. Diagnoser som Scheuermann's sygdom og degenerative forandringer i ryggen (L3/L4, L4/L5 prolaps). Lægeattester og rygcenterrapporter, der beskriver kroniske rygsmerter, men også perioder med bedring og opfordring til fysisk aktivitet. Skånehensyn om at undgå tunge løft, stillesiddende arbejde, gentagne bevægelser og pludselige vrid, samt behov for varierende arbejdsstillinger. Karpaltunnelsyndrom blev diagnosticeret i december 2020.
• Kommunale oplysninger: Journalnotater fra jobcenter og Seniorpensionsenheden, der beskriver klagerens jobsøgning, overvejelser om fleksjob og seniorpension. Klageren ansøgte om seniorpension den 17. juni 2020 og fik den bevilget den 25. februar 2021 med tilbagevirkende kraft til 1. september 2020, jf. Lov om social pension § 26a. Kommunen vurderede, at klagerens arbejdsevne var varigt og væsentligt nedsat, og at han ikke ville kunne arbejde mere end 15 timer om ugen. Der henvises også til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116 vedrørende vurdering af arbejdsevne for fleksjob.
• Indkomstoplysninger: Klagerens årsopgørelser fra 2013 til 2019, der viser varierende indkomst. PFA har taget udgangspunkt i indtjeningen tre år forinden klagerens anmeldte sygedag den 1. august 2016.

Klageren har oplyst, at han har arbejdet fuld tid eller mere i perioden fra 2002 til 2018.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad i henhold til forsikringsbetingelserne.

Nævnet bemærker, at klageren har bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad. Selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne, da klagerens tilstand havde stabiliseret sig i en sådan grad, at det kunne vurderes, at han fremadrettet ikke ville være i stand til at vende tilbage til sin tidligere funktion.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Ophør af arbejde og ledighed: Klageren ophørte sit job i februar 2018 og var herefter ledig i ca. 2,5 år uden at finde et nyt job, der kunne tilgodese hans skånehensyn. I perioden fra 1. marts 2018 til 9. september 2019 var klageren ledig jobsøgende i kommunalt regi, hvilket indikerer, at han stod til rådighed for arbejdsmarkedet på ordinære vilkår.
• Tilkendelse af seniorpension: Klageren blev den 25. februar 2021 tilkendt seniorpension med tilbagevirkende kraft til den 1. september 2020. Nævnet vurderer dog, at klageren ikke har bevist, at hans generelle helbredsmæssige erhvervsevne fra den 1. september 2020 er nedsat med mindst 50 %.
• Helbredsmæssige forhold og skånehensyn: Klageren lider af ryggener, hvilket medfører skånehensyn som ingen tunge løft, ikke stillesiddende arbejde, ingen gentagne ensidige bevægelser og pludselige vrid, ikke længere tids belastning samt behov for bevægelse og skift i arbejdsstillinger. Dog fremgår det af en ambulantepikrise af 15. marts 2019 fra rygcentret, at klagerens smerter mere eller mindre har været uændrede de seneste par år.
• Diskrepans i oplysninger: Der er uoverensstemmelse mellem klagerens oplysninger til selskabet og kommunen. Klageren angav i sin anmeldelse af 6. marts 2021, at han havde været delvist sygemeldt og kun i stand til at arbejde 15 timer ugentligt siden 1. januar 2016. Dette står i kontrast til de kommunale oplysninger, der viser, at klageren arbejdede fuld tid eller mere frem til 2018. Denne diskrepans har vanskeliggjort klagerens bevismæssige sandsynliggørelse af sit erhvervsevnetab.
• Manglende arbejdsprøvning: Det er ikke nærmere undersøgt gennem arbejdsprøvning, i hvilket omfang klageren vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Nævnet finder ikke, at selskabet har begået ansvarspådragende fejl i forbindelse med sagsbehandlingen, der kan begrunde, at selskabet på almindeligt erstatningsretligt grundlag er ansvarligt over for klageren.

Selskabets påstand om forældelse af eventuelle krav på løbende ydelser før 6. marts 2018, jf. Forældelsesloven § 2, stk. 1, Forældelsesloven § 3, stk. 1 og 2, samt Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 1. pkt., er relevant for løbende ydelser, men da klageren primært søgte engangsudbetaling, er dette ikke den afgørende faktor for nævnets afgørelse.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.